Kısırlık (Infertilite) tanısı nedir?
Çiftlerin 1 yıl müddet ile rastgele bir korunma yolu uygulaması yapmamalarına rağmen gebelik olayının oluşamaması halinde, infertilite (kısırlık) denir. Kısırlık oranı çabucak tüm toplumlarda % 15 oranında görülür. Her 100 çiftten 15 tanesi bu meseleyle karşılaşmaktadır. Kolay bir tedaviden, komplike tedavilere kadar bir süreçten geçmek zorunda kalmaktadırlar.
Eşlere nazaran hangi oranda görülür?
Erkek kısırlığı (infertilitesi), tek başına tüm infertilitelerin % 35’ini oluşturur. Bayan kısırlığı (infertilitesi) ise; tek başına tüm infertilitenin % 40’ ını oluşturur.
Hem erkekte, hem de bayanda ortak olarak bulunan kısırlık sorunu, tüm infertilitelerin, % 10 ila % 20’sini oluştururken; erkekte ve bayanda rastgele sorun bulunmayan nedeni açıklanamayan infertilite ise; % 10-20′ sini oluşturur.
ERKEK KISIRLIĞI (INFERTILITESİ)
Öncelikle olağan spermiogram tahlili nedir? bundan bahsedelim. Erkekte en az 4 hafta orta ile 2 sefer yapılan semen tahlilinde hacim 1,5-5 ml olmalı. Sperm konsantrasyonu 20 milyon/ml üzerinde, hareket yüzdesi % 50’nin üzerinde ve morfolojisi (yapısı) % 14’ün üzerinde olağan olmalıdır. Azospermi; semen tahlilinde hiç spermin bulunmayışına denir. Bu tip erkeklerde PESA, MESA, TESE denilen mikromaniplatör yollarla testislerden sperm alınıp mikroenjeksiyon (İCSİ) uygulamasıyla bebek sahibi olabilmek mümkündür.
Kısaca erkek infertilitesi nedenleri:
1- Üreme merkezi ile ilgili problemler (hormon, kromozom)
2- Testiküler nedenler (orşit enfeksiyonu, varikosel, inmemiş testis)
3- Testis sonrası kanallardaki tıkanıklıklar (infeksiyon, immünoloji)
KADIN INFERTILITESİ (KISIRLIĞI)
Kadınlardaki infertilitenin en büyük iki nedeni yumurtlama ve tubo-peritoneal sorunlardır. Uterus (rahim) ve serviks (rahim ağzı) sorunları daha az gözükür. % 10’ luk bir kısımda nedeni açıklanamayan kısırlık sorunlarıdır.
KADINLARDA YUMURTLAMA (OVULASYON) SORUNLARI:
Dünya sıhhat örgütü (WHO ) yaptığı sınıflamaya nazaran 4 kümeye ayrılır.
Grup 1: Üreme merkezi (hipotalamus-hipofiz ) yetersizlikleri:
Bu kümede FSH ve E2 düşüktür. Bu kümedeki hastalar ilaçsız adet göremezler.
Grup2: Üreme merkezi ile overler (yumurtalıklar) ortasındaki bozukluklar:
Bu kümede FSH ve E2 olağandır. Bu kümeye örnek polikistik over sendromudur.
Grup3: Overian yetmezlik:
Bu kümede FSH yüksek E2 düşüktür. Bu kümeye örnek kimi kromozal hastalıklar ve yumurtalıkların doğuştan olmayışı. Bu kümenin tedaviside yumurta bağışı gerektiği için ve ülkemizde yumurta bağışı yasak olduğundan, yurt dışında yardımcı olunmaktadır.
Grup 4: Hiperprolaktinemi:
Prolaktin (süt hormonu) imalinin olağandan fazla olması durumudur.
POLİ KİSTİK OVER SENDRUMU (PCOS)
Çok sık karşılaştığımız ve kısırlık probleminin dışında bayan hayatının her devrinde takip edilmesi gereken, rahatsızlıklar doğuran, PCOS (POLİ KİSTİK OVER SENDROMU) dan bahsetmek istiyorum. İnfertil çiftlerde % 20 ila % 25 oranında görülmekle bir arada; kısırlığın yanı sıra adet düzensizliği, androjenik tüylenmede artış (yüz, çene, göğüs ve karında çok kıllanma) saç dökülmesi, akne ile çocuk isteği olmayan bayanların bu şikâyetlerle çok sıklıkla jinekologlara başvurdukları bir rahatsızlıktır. İşin bir başka yanı da; PCOS (poli kistik over sendrumulu) hastaların ileriki yıllarda, tip 2 diabet, hipertansiyon, kalp damar hastalıkları, endometrim ve göğüs kanseri olma risklerinin artmasıdır. Bu nedenle PCOS kıymetli bir genel sıhhat sıkıntısıdır.
PCOS NEDİR?
Follıkul büyüme esnasında, ortamdaki artmış androjenizme bağlı follıkul gelişiminin durması ve atrezi (gerileme ve yok oluş) olması ve KRONİK ANOVULASYON (süreğen bir formda yumurtlamanın olmayışı) ve buna bağlı yumurtalıklarda 5-12 mm çaplı inci kolyesi üzere dizilmiş onlarca kistçiklerle giden bir rahatsızlıktır. Yumurtlamanın olamayışına bağlı adet gecikmeleri vardır. Yumurtalıklarda teka hücrelerinin etkin olmasına bağlı androjen fazlalığı yumurtlamayı engellediği üzere hirsutizme (aşırı tüylenme) yol açar. Pcos’un nedeni, esasen bu bayanların birçoklarında, 13-14 yaş devirlerinde pubertal adrenaj denilen, süratli büyüme periyodunda, azalmış insülin hassasiyetinin, ileri yaşlarda da devam etmesidir. İnsulin rezistansına bağlı, hiper insulizim, hiper androjenizme yol açmaktadır. Bu bayanların, ileriki yaş dönümlerinde, metabolik hastalık yahut sendrom x denilen rahatsızlıklar sık görülür. İnsülin rezistansına bağlı artmış hiper insulinemi SHBG’leri azaltır. Sirkülasyondaki testosteron iki kat artar. IGF-1 artar bu da teka hücrelerindeki androjenlerin üretimini artırır.
PCOS TEDAVİSİ NASIL OLMALIDIR?
PCOS de insülin rezistansı olduğu için; bilhassa obes hastalarda metformin üzere, insülin hassaslaştırıcı ilaçlar tedavide faydalı olmaktadır. Çocuk isteği olmayan bayanlarda; çok kıllanmayı önlemek için; anti androjenik tesirli doğum denetim hapları verilebilir. Bunların içindeki progesteron daima salınan LH’ı düşürerek androjen üretimini azaltır. Ayrıyeten SHBG lerin sentezini artırarak testosteronun hür sirkülasyonundaki ölçüsünü azaltır.
PCOS (poli kistik over sendrumu) WHO Küme 2 yumurtlama bozukluğu olan bir hastalıktır. Çocuk isteği olan hastalara uygulanacak birinci seçenek, klomifen sitrat denilen, yapısal olarak, östrojene benzerliği olan bir ilaçtır. Hipofizde FSH’ı uyararak yumurtlamayı sağlayabilir. 6 Aydan fazla kullanmamak gerekir. Yanıt alınamazsa, FSH üzere ilaçları, dışarıdan uzman doktor kontrolünde kullanmak gerekir. Beden kitle endeksi 30’dan fazla olan hastalarda, % 5’ lik bir kilo kaybı bile yumurtlamayı geri getirebilir.
POLİ KİSTİK OVER (PCO) NEDİR?
Tesadüfen, ultrasonla bakılan denetimlerde; yumurtalıklarda tesbih dizisi yahut inci kolyesi üzere çapları 10-12mm çivarında olan kistcikleri olan fakat; adet geçikmeleri ve yumurtlama tembelliği ve birebir vakitte erkeksi tüylenmesi (hiper andronejenizm) yani yüz, çene, bıyık, göğüs ucu ve karında tüylenmesi olmayan rahatsızlığa Poli Kistik Over ismi verilir. Tüylenme ve yumurtlama tembelliği yoksa tedavi gerektirmez. Yalnızca; kistlerin büyüyüp büyümediğini anlamak için, yıllık denetimler gerekir. Şayet erkeksi tüylenme (yüz, çene, bıyık, göğüs ucu, karın bölgesi) ve yumurtlama tembelliği olup da çocuk isteği olanlara (ki o vakit teşhis; PCO değil PCOS ismini alır) tedavi gerekir.
KADIN INFERTILITESINDE BÜYÜK BİR KÜME OLAN TUBAL FAKTÖRLER:
Tüm infertil çiftlerin yaklaşık % 35’ lik bir kısmını oluşturur.
Nedenler:
1- Geçirilmiş cerrahi operasyonlar
2- Geçirilmiş pelvik enfeksiyonlar
3- Endometriozis denilen endometrium hücrelerinin uterus dışına geçerek pelviste, karın zarında, yumurtalıklarda, ektopik olarak bir ekip inflamatuar oluşumların olması.
4- Ülkemizde yaygın olan tüberküloz hastalığı
Teşhis: 1-HSG (histero salpingo grafi)=ilaçlı kanal rahim sineması: %90 lokal anestezi ile yapılır. Çok fazla gergin olan hastalara genel anestezi ile yapılabilir. Süreç şöyledir; suda eriyen opak unsur bayan doğum uzmanı tarafından özel bir kanülle (rubin kanülü) rahim içine hafif bir basınçla enjekte edilir. Burada çok dikkat edilmesi gereken mevzu çok basınç uygulamak çok tehlikelidir. İlaç ya kapalı olan tüpleri patlatır yahut rahim adale dokusu içine kaçar ve bu süreç canlı olarak skopi altında izleyerek basınç uygulaması ayarlanır. Böylelikle hem gereksiz fazla basınç uygulanmamış olur hemde karın içine fazla ilaç verilmemiş olur.
2-LAPAROSKOPİ: Laparoskopi HSG de tam tanısı konamayan yahut tüplerde tıkanıklığı gözüken hastalarda hem tanısal maksatlı hemde bilhassa son yıllarda daha çok tedavi gayeli olarak kullanılan bir cerrahi operasyondur. Genel anestezi altında göbeğin 2cm altından evvel veres iğnesi ile karın içine girilerek 3lt karbondioksit gazı verilerek karın şişirilir.Barsaklar ve öteki organlarla karın duvarı ortasında bir boşluk kazanılır daha sonra 10 numara trokarla iğne yeri genişletilerek bu boşluğa girilir. Trokarın içinden kamerayı gösterecek ışık aygıtı girilir daha sonrada 5mm lik trokarlarla da her 2 kasıktan karın boşluğuna girilerek cerrahi teşebbüs yapılarak tüplerin, yumurtalıkların ve rahmin durumları kıymetlendirilir. Yapışıklıklar kesici koterle açılır. Tüpün uç kısmındaki darlıklar ve tıkanıklıklar açılabilir. Laparoskopi tüplerin dışında tedavi gayeli kistektomi, miyomektomi ve dış gebelik üzere kısırlığa ilişkin öbür operasyonlarda da kullanılabilir.
Tedavide; tıkanıklık tüpün ucunda ise (distalinde) ve fazla yapışıklığı yoksa, mukoza tahrip olmamışsa, laparoskopik cerrahi ile düzeltilebilir.Onun dışındaki bölgelerdeki meseleler; mikroenjeksiyon uygulamasının, dünyada ve ülkemizde yaygınlaşması sayesinde cerrahi ikinci planda kalmıştır. Mikroenjeksiyon; erkeklerdeki azosperminin, bayanlardaki tubal sorunların tedavisinde bir kurtarıcı olmuştur.
Kadın infertilitesinde UTERUSA (rahime) ilişkin faktörler: Doğumsal anomaliler (septum) myomlar, sonradan gelişen yapışıklıklar; Histereskopi denilen cerrahi bir teknikle rahatlıkla düzeltilip, tüp bebek programlarına alınabilmektedir.
Kısaca bayan ve erkek infertilitesinden bahsettik. 1. ve 2. basamak tedavilerinden kısaca açıklamalarda bulunduk. Bu tedavi formülleriyle başarılamayan durumlarda yardımcı üreme teknikleri dediğimiz sistemlere başvurmaktayız.
YARDIMCI ÜREME TEKNİKLERİ
1-Aşılama(intrauterin inseminasyon)
2-Tüp Bebek
1-AŞILAMA: (intrauterin inseminasyon) prosedürü. Bu tedavide erkekte semen tahlilinde 10 milyon/ml civarında sperm ve % 14 civarında morfolojinin olağan olması gerekir.
Aşılama (IUI) Kimlere Yapılır?
Kadında;
1- Hafif endometriozis
2- Açıklanamayan infertilite
3- Klomifen sitrat tedavisine karşılık vermeyen ve dışardan denetimli bir halde verilen FSH ile yapılan ovülasyon indiksiyonlarında aşılama ile güzel karşılıklar alınmaktadır.
Aşılama Nasıl Yapılır? (İntra uterin inseminasyon)
Yukarıda açıklanan denetimli over hipersitimlasyonu ile 4 ila 5 adet bayanda yumurta büyüttükten sonra HCG 10000ünite intramusküler yapıldıktan 36 saat sonra aşılama yapılır. Erkekten meni (semen) alındıktan sonra evvel 15 dakika dinlendirilir sonra semen 20 dakika konsantrasyon (gradient system) santrfüj 2000devir/dakika çevrildikten sonra üstte toplanan prostat sıvısı ve meyyit spermler alınır. Daha sonra HEPES solüsyonu ile 10 dakika tekrar 2000devir/dakika santrfüj edilir. Tabanda çökelen birinci kalite ve hareketli canlı spermler daha sonra jinekolojik masaya alınan bayana özel plastik ve steril inseminasyon kanülü ile uterus içerisine ultrason yardımı ile enjekte edilir. Hasta 15 dakika masada dinlendirilerek kaldırılır.
Bütün bunlara yanıt alınamayınca TÜP BEBEK prosedürüne başvurmaktayız. Tüp bebek uygulaması birinci kere 1978 yılında İngiltere’de başarıldı ve LUİSE BROWN’nın doğumu gerçekleştirildi. 1992 yılında Belçika’da mikroenjeksiyonun (İCSİ) bulunmasıyla azospermi üzere kısırlık olaylarının tedavisi mümkün oldu.
2-TÜP BEBEK
Yukarıda da açıkladığım üzere klasik tüp bebek (spermle bayan yumurtası ovumun yan yana bırakılması olarak açıklanan klasik tüp bebek muvaffakiyet bahtı düşük olduğu için 1992 yılında Belçika’da İCSİ (mikroenjeksiyon) formülü bulunduktan sonra ilerleyen yıllarda ve günümüzde büsbütün bu yol tüp bebek merkezlerinde uygulanmaktadır.
Mikroenjeksiyon (İCSİ) endikasyonları:
1- İleri derecede oligoastenoteratospermi (5milyon/ml den az morfoloji % 4 olağandan az hareketliliği % den az olanlar)
2- Azospermi (semen sıvısında hiç spermin olmayışı) PESA, MESA yahut TESE ile testislerden alınan spermler.
3- Bayanlarda tubal faktör.
4- Şiddetli endometriozis
5- Açıklanamayan infertilite
6- Tekrarlayan gebelik kayıpları (preinplanttasyon genetik teşhis emeli ile)
7- Genetik hastalığı olanlar (PGD yapılmak hedefi ile)
8- HIV+ erkeklerde bayana bulaştırmamak için
9- Kanser tedavisi görenlerde oosit yahut embriyo dondurularak ileriki yıllarda gebelik isteyenlere mikroenjeksiyon tavsiye edilir.
MİKROENJEKSİYON SÜRECİNİN 5 KADEMESİ NEDİR?
1- HAZIRLIK
Biyokimyasal,serolojik, hormonal kan testleri.Görüntüleme testleri ve İnvaziv testler olarak gruplanabilir. Bunlardan değerli olan testler mensturasyonun 3. gününde yapılan, over rezerv testleri olan; FSH, E2 ve AFS (antral follikül sayımı) testleridir. Her overde beşden az antral folikülün görülmesi yahut FSH’ın 37 yaştan sonra 15 mİu üzerinde olması makus over rezervidir. Bunun dışında tekrarlayan tüp bebek başarısızlıklarında, histeroskopi, laporoskopi üzere invaziv testlerde yapılabilir.
2- KOH ( DENETİMLİ OVARYAN HİPER SİTİMÜLASYON)
Burada; hastanın yaşı, daha evvelki uygulamalardaki muvaffakiyet durumu, over rezervi, beden kitle indeksi durumlarına nazaran, ilaç dozları ayarlanır. Bunlar uzun protokoller, antagonist protokolleri, kısa ve soft protokoller biçiminde olabilir. Uzun protokolde, bir evvelki siklusun 21. günü hipofiz baskılanmaya başlanır. Menstrasyonun 3,gününde ise KOH başlanır. Bütün protokollerde hedef çok sayıda follikül gelişimini sağlamaktır. Takip; ekseriyetle USG,E2 ve bazen de progesteron denetimleri ile yapılır. İndiksiyon programı yaklaşık 10-12 gün sürer. Folliküllerin her gün 1-2 mm büyümesi E2 ninde hergün % 50 artışı ekseriyetle âlâ bir multifolliküler gelişim için güzeldir. Yaklaşık 10-12 gün sonra en az 3 adet 17 mm follikül usg de görülünce, oosit maturasyonu için ( metafaz 2) 10 000 ünite HCG yapılır.
3- OPU (OOSİT PİCK UP) YUMURTA TOPLAMA İŞLEMİ
HCG uygulamasından 34 ila 36 saat sonra yumurta toplama süreci yapılır. Süreç ya propofol ile genel anesteziyle yahut dormicum ile lokal anestezi ile yapılabilir.
4- İCSİ (MİKROENJEKSİYON)
Opu süreci ile toplanan oositler 2 ila 4 saat dinlendirilir. Metafaz 2 ( olgun oositler); tıpkı gün sabah erkekten alınan spermlerle mikroenjeksiyon gerçekleştirilir. Mikromaniplatör ve mikroskop denetimi altında, spermin oositin zarı delinerek hücre sıvısına verilmesi sürecidir. Takipte birinci 24 saatte zigotun iki hücreye bölünmesi; 48’inci saatte 4 hücre olması ve 72 saatte de 7-8 hücrenin olması düzgün ve simetri olması, fragmantasyonun çok az olması durumu, 1.kalite embriyo olarak kıymetlendirilir.
5- EMBRİYO TRANSFERİ
Genellikle OPU’ dan 3 gün sonra yapılır. İstenen 7-8 hücreli uygun kaliteli embriyo transferidir. Hiçbir zorlama olmadan yapılan transfer tip 1 ve tip 2 olarak isimlendirilir. Güç transferde ( tip 3 ve tip 4 ) muvaffakiyet talihi daha düşüktür. Transferden 2 gün evvel endometriumu hazırlamak için progestoron başlanır. Gebelik oluşmuşsa 10. gebelik haftasına kadar devam edilir. Embriyo transferinden 15 gün sonra, kanda BHCG bakılır.+ ise; 3 günde bir tekrar edilir. 15 gün sonrada usg ile bakılabilinir.
Ülkemizde, başarılı merkez ve kliniklerde 35 yaşın altında % 40-50 oranında siklus başına gebelik elde edilmektedir. 41-42 yaştan sonra % 15’e, 45 yaştan sonra % 3’ e düşmektedir.
MİKROENJEKSİYON KOMPLİKASYONLARI NELERDİR?
1- Çoğul gebelikler: Hem aile için hem de ülkemiz için önemli problemdir. Pramatür bakım servislerinin yetersiz olması sorunu düzgünce artırmaktadır. Bunun için 1-Dondurma programlarının daha da güzelleştirilmesi, 2-Tek embriyo transferi, 3-Beşinci günde blastokist transferi bu meseleye tahliller getirmeye başlamıştır.
2- Dış gebelik: İki kat artmıştır. Erken teşhisin yapılması, metotraksate isimli ilacın erken teşhiste faydası ve embriyo transferinde ise fundustan uzak transfer yapılması tahliller olabilir.
3- OHSS (Yumurtalıkların çok uyarılması sendromu): Hafifçe şiddetli hadiselere kadar değişir. Çok yakın takip gerekir. Şiddetli OHSS durumunda kesinlikle hastaneye yatırmak gerekebilir. OHSS’ nin engellenmesinde; 1-HCG dozunun azaltılması, 2-İVM (yumurtaların GV düzeyinde erken toplanması), 3-Siklus iptali, 4-Coasting (1 ila 3 gün gonadotropin dozunun verilmeyişi) üzere tedbirler sayılabilir.
TEKRARLAYAN TÜP BEBEK BAŞARISIZLIKLARINDA NELER YAPILABİLİR?
Hastanın bütün değerlendirmelerini baştan tekrar yapmak gerekir. 1-Uterus (rahim) içerisinde yapışıklık (sineşi), septum, supmiköz miyom, 4 cm üzerinde intramüral miyom, endimetrial polip mevcut ise histereskopi ve laparoskopi operasyonlarıyla düzeltilebilinir. 2-Ultrasonda gözüken tüplerdeki tıkanıklığa neden olan hidrosalpinxler hem toksik husus salgıladıkları için hemde mekanik tesir ile embriyoların implantasyonlarını (rahim içinde tutunabilmelerini) engelledikleri için bu tüpler laparoskopi operasyonu ile ya çıkartılabilir yahut bağlanabilir. 3-KOH (yumurta uyarıcı protokollarda değişiklikler yapılabilir. Long (uzun) agonist protokollar yerine kısa antagonist protokolleri denenebilir. 4-Kötü over rezervi olanlarda mikrodoz flare up protokolleri yerine latrezollu protokoller denenebilir. 5-Eğer bayanın yaşı 40 ın üzerinde ise ve berbat over rezervi varsa oosit donasyonu (yumurta bağışı) denenebilir. 6-IVM Uygulanması: Yumurtaların erken periyotta yani folliküllerin yaklaşık 13-14mm büyüklüğünde olduğu periyotlarda (GV dönemlerinde) toplanması ve dışarıda olgunlaştırılması.
TEKRARLAYAN ERKEN GEBELİK KAYIPLARI (HABİTUAL ABORTUSLAR)
Son olarak birkaç cümle ile tekrarlayan erken gebelik kayıplarından bahsetmek isterim. Tekrarlayan erken gebelik kaybının tarifi: 3 yahut daha fazla 20. haftadan evvel gebeliğin istem dışı sonlanmasıdır. Burada en sık görülen nedenler ileri anne yaşı ve azospermisi olan erkeklerdir. Bu hastalarda tavsiye edilen; kromozom anomalileri tarafından tüp bebek programlarında ikinci ve üçüncü gün embriyolarda preimplantasyon genetik teşhis yaptırıp sağlam embriyonların transfer edilmesidir. Bir öteki değerli tekrarlayan erken gebelik kaybında kalıtımsal olarak pıhtılaşma (trombofili) sıkıntılarıdır.
Hepinize sağlıklı günler dilerim.
