Tromboz yahut derin ven trombozu aşina olmaya başladığımız bir tabirdir. Tromboz sözcüğü latince “Thrombos” sözünde lisanımıza girmiştir. Söz manası tıkaç demektedir. Münasebetiyle tromboz damarın pıhtı ile tıkanması, derin ven trombozu ise toplar damarın tıkanması demektir. Tromboz atar damar, yüzeyel toplar damar yahut derin toplar damarlarda oluşabilir. Yüzeyel toplar damarlar bedenin heryerinde bulunur ve cilt altı yerleşimli olup bu damarların trombozu sık görülmekle birlikte ekseriyetle daha kolay medical tedavi ile düzeltilir. Derin toplar damar adındanda anlaşılacağı üzere bedenin derin bölgelerinde kas yapıları ortasındadır. Toplar damarlar ven, atar damarlar ise arter olarak isimlendirilir. Bedenin derin venleri kanın kalbe dönüşünün çok büyük bir kısmını üstlenir. Bu neden ile derin ven trombozu çok dikkatli olunması gereken bir hastalıktır. Derin ven trombozu görülme sıklığı ülkemizde yıllık 1000 de 1-2 olduğu düşünülmektedir.
Derin Ven Trombozu (DVT) neden olur?
1900 yılların başlarında alman bilim adamı patolog Rudolf Virchow tarafından tanımlanan triad (üç faktör) hala geçerlidir. Bunlar toplar damar iç duvar hasarı, pıhtılaşmaya genetik yatkınlık (trombofili) ve staz dediğimiz kan akışında yavaşlamadır. Bu üç kavramı açacak olursak;
Toplar damar hasarı Damar iç yüzeyi pıhtılaşmayı önleyecek biçimde son derece düzeli bir yapıya sahiptir. Endotel dediğimiz bu iç yapıda bozulma sebepleri;
-Enfeksiyonlar bilhassa corona virüs (covid-19) enfeksiyonu
-Damar içi ilaç tedavileri, bazen uzun süren antibiotik uygulamaları, kanser tedavisinde kullanılan kemoterapik ilaçlar
-Damara uygulanan enjeksiyonun direk hasar oluşturması
-Uzun müddet damardan serum alma
-Damar içi uyuşturucu husus kullanım bağımlılığı
-Damara kateter yerleştirilmesi yahut direk travmalar
Bu durumlar tromboz için damar duvar hasarı oluşturarak yer hazırlar.
Staz Bacak toplar damarları içerisindeki kan göllenmesi, toplar damar içerisindeki kan akışının yavaşlaması yahut durağanlaşması tromboz gelişiminde çok değerli rol oynar. Staz sebepleri kısaca özetleyecek olursak;
-Uzun süren karın ve pelvis bölgesi operasyonları
-Bacak travmaları ve immobilizasyon dediğimiz bacağın hareketsizliği ile sonlanan ağır kırıklı travmalar
-Ortopedik ameliyatlar, bacağın alçıya alınması
-Kalça kırığı
-Hareketsizlik nedeni ile kan akımında yavaşlamaya neden olan bilhassa 10-12 saati aşan yolculuklar
-Yoğun bakım ünitesinde yatma
-Damarlara bası oluşturan kitleler ve çok yaygın olarak gördüğümüz derin varis gelişimleri
Pıhtılaşmaya genetik yatkınlık (trombofili) Kalıtsal pıhtılaşma eğilimi yaratan durumlardır. Kanda faktör 5 leiden mutasyonu, antifosfolipit antikorları varlığı, antitrombin 3, protein C ve protein S eksikliği pıhtılaşmaya yatkınlık oluşturur. DVT genelde ileri yaşlarda görülür ve risk faktörleri tarafından tetiklenir. Bu nedenle atipik yerleşimli tromboz, genç hastalar, ortada sebep olmadan gelişen trombozlar ve ailenin başka bireylerinde DVT varlığı kalısallık açısından uyarıcıdır. Trombofili (Pıhtılaşmaya yatkınlık) yaratan başka durumlar; kanser, kronik enfeksiyonlar, hamilelik, hormon replasman tedavisi, doğum denetim hapları, erkek cinsiyet, beden su oranının azalması ve obezitedir.
Derin Ven Trombozu Bulguları
DVT tutulan bölgeye nazaran bulgu verir. Bacak, kol, iç organlar, karın bölgesi, akciğer ve beyin yani bedenin her bölgesini tutabilir. DVT lerin %90 nı bacak bölgesinde meydana gelir. Bu nedenle DVT dendiğinde bölge belirtilmiyorsa akla bacak bölgesi gelmelidir. Bacak (alt ekstremite) DVT leri çoklukla bacak aşağı bölgeleri baldır bölümünde başladığından birinci bulgular burada ortaya çıkar ve saatler günler içerisinde üst bölgelere ilerler.
Bu bulgular;
-Baldır bölgesinde süratli ilerleyen şiddetli gerginlik, ağrı ve şişkinlik
-Derin yerleşimli venöz damarlar tıkandığından kan kalbe dönüş için yüzeyel venler aracılığıyla akışa zorlanır bu nedenle ısı artışı, ciltte yoğunlaşma ve kızarıklık üzere renk değişiklikleri oluşur.
-Nadiren bacakta bulgu olmadan büyük bir pıhtının koparak akciğere gitmesi nedeni ile pulmoner emboli dediğimiz akciğer pıhtı bulguları oluşur. Bu durum hasta hayatını tehlikeye sokan korkulan bir komplikasyondur.
Akciğer embolisi bulguları
Akciğerlerde keskin batıcı bir ağrı, teneffüs düşüncesi, ağızdan kan gelmesi ve öksürük olarak sıralanabilir.
DVT Tanısı Nasıl Konur?
Günümüzde çağdaş merkezlerde DVT tanısı hastanın şikayetinin dinlenmesi ve muayeneyle başlar ve eldeki var olan görüntüleme teknikleriyle çok kolay bir formda konabilir. Renkli Doppler ultrasonografi ultrason aygıtı ile birkaç dakika içerisinde yalnızca venöz tromboz dediğimiz derin ven trombozu tanısı konmakla kalmaz yeri ve damar haritası belirlenebilir. Radyasyon içermemesi, düşük maliyetli olması, son derece pratik ve gerçek vakitli imaj vermesi nedeniyle günümüzde altın standarttır. Ekseriyetle tek başına kafidir. Ama kimi kilolu hastalar ve karın içi damar tıkanıklıkların belirlenmesinde yetersiz kalabilir. Bu ender durumlarda manyetik rezonans (MR), Bilgisayarlı Tomografi (BT ) ve venografi uygulanabilecek teşhis teknikleridir. DVT ye bağlı gelişen pulmoner emboli (akciğer pıhtısı) teşhisinde BT anjiyografi çok değerli bir inceleme metodudur.
DVT Komplikasyonları
İki kıymetli komplikasyonu vardır. Bunlar pulmoner emboli ve posttrombotik sendromdur.
Pulmoner Emboli (Akciğer pıhtısı) DVT gelişiminde sonra akut periyotta yani erken periyotta pıhtı şimdi yumuşakken (ilk 2-3 hafta) büyük bir modülün koparak akciğer damarını tıkamasıdır. Kalpte doğuştan gelen bir delik yoksa toplar damarlardan kopup kalbe gelen pıhtı buradan direkt akciğerlere ilerler ve atar damar sistemine geçemez. Ama kalpte delik dediğimiz sağ sol ortasında bir defekt var ise daha hayati olan beyefendisine büyük bir pıhtı ilerleyebilir. Pulmoner emboli ani başlayan teneffüs sorunu, yeniden ani başlayan keskin ağrı ve kanlı öksürük ile bulgu verir. Hafif olgular akciğer kapasitesinde bir ölçü azalma ile düzgünleşir. Orta dereceli olaylarda teneffüs badiresi kalıcı hale gelebilir. Ağır hadiselerde ise mevte neden olabilir. Derin ven trombozunda pulmoner emboli gelişme sıklığı %50 ye yakındır. Ama önemli emboli oranı %10 ortasındadır.
Posttrombotik sendrom DVT geçiren hastalar uygun tedavi almadıkları takdirde 2 yıl içerisinde posttrombotik sendrom gelişmeye başlar. DVT oluştuktan sonra damar içerisindeki pıhtının büyük bir çoğunluğu erimeyecek ve damar içerisinde sertleşip nedbe dokusuna dönüşecektir. Bu durum damarda düzensizlik, darlık ve tıkanıkların ömür uzunluğu devam etmesine neden olacaktır. İleri derecede daralmış ve tıkalı damarlar kanı kalbe taşıyamayacağından kolateral dediğimiz yan kısımlar gelişip kanı kalbe taşımaya başlayacaktır. Kolateral damarlar hiçbir vakit olağan damar üzere sağlıklı ve kâfi drenaj yapamadığından bacaklarda kan göllenmesi, damar içi basınç artışı ve doku beslenmesinde bozulma olacaktır. Bu hastalarda bacakta şişlik, cilt kalınlaşması, kalıcı hiperpigmentasyon ve derin ülsere yaralar gelişir. Bu etapta tedavi hem hasta hem de doktor için sıkıntı bir safhaya girer. Posttrombotik sendrom dediğimiz bu hastalarda 5-10 yıl içerisinde bacak iş göremez hale gelir ve kalıcı sakatlık durumu oluşur. Posttrombotik sendromda damar yapısı büsbütün sistemsiz ve bozuk olduğundan etrafta çok sayıda variköz venler gelişir bu da tekrarlayan damar tıkanıklıklarını tetikler. Son yıllarda bu hastaların şikayetlerini değerli ölçüde düzeltecek kapalı sistem anjiyografik operasyonlar gelişmiştir.
Tromboz Gelişimini Önleyici Nedenler
Özellikle risk kümesindeki bireyler uzun seyahatlerde mümkünse saatte bir araç koridorlarında kısa yürüyüşler yapmalı, mümkün değilse bacak antrenmanları yapabilirler. Bu bacak antrenmanları bilhassa baldır bölgesi alt bacak kaslarını çalıştıracak formda ayak ucuna basma, ayak topuğuna basma, ayağı sağa sola çevirme, ayağa dairesel hareketler oluşturma üzere birtakım kasları çalıştırıcı antrenmanlar yapılabilir. Günlük hayatta rutin temponun üzerinde 15 ila 60 dakikalık yürüyüşler yapılmalıdır. Büyük ve uzun sürecek ameliyatlarda operasyon öncesi heparin (kan sulandırıcı) uygulanabilir. Karın bölgesi ameliyatlarından sonra kompresyon çorapları (varis çorapları) kullanılabilir ve erken mobilizasyon kıymetlidir. Kalça ve bacak operasyonlarından sonra yeni kuşak oral antikoagülanlar (kan sulandırıcılar) kullanılabilir. Bir kere DVT geliştikten sonra tekrar tekrar yeni trombuslar oluşma riski çok yüksektir. Bu nedenle yeni trombus gelişimlerini engellemek için oral antikoagülanlar dediğimiz ağızdan alınabilen kan sulandırıcılar kullanılmalıdır. Nüks DVT riski birinci 3 ay en yüksektir. DVT gelişiminden sonra nüksleri önlemek için en az 3-6 ay, sebebe nazaran bazen çok daha uzun müddetli muhafaza hedefli antikoagülanlar gerekebilir.
