Adrenal Tümörler-Böbrek Üstü Bezi Hastalıkları: Adrenal bezler öbür bir deyişle böbreküstü bezleri, her iki böbreğin üst kutbunda yerleşmiş, sarı-yeşil renkte, yaklaşık herbiri 4-5 gr tartısında, 5x3x1 cm boyutlarında, anatomik komşuluğu dışında böbreklerle direkt ilgisi bulunmayan bedenin gereksinimi olan birtakım hormonları salgılayan bir çift endokrin organdır. Adrenal bezler dış-kabuk (korteks-%80) ve iç (medulla-%20) kısım olmak üzere 2 kısımdan oluşur. Dış kabuk kısmı üç katmandan oluşur, ve her katmandan farklı hormonlar salgılanır. Böbreküstü bezinin kendine ilişkin birçok tümör ve hastalıklar vardır.
Adrenal Hormonlar
Böbrek üstü bezinin kabuk(korteks) kısmının en dış tabakasından(glomerulosa) salgılanır ve böbrekleri etkiyerek bedenin su ve tuz istikrarını sağlamaya çalışır. Sodyum ve potasyum düzeylerini denetim ederek bedende kan basıncını istikrarda tutmaya yardımcı olur.Aldosteron:
Kortizol: Böbrek üstü bezinin kabuk(korteks) kısmının orta tabakasından(Fasikulata) salgılanır ve metabolizmayı tesirler ve bedenin stress ve enfeksionlarla baş etmesine katkıda bulunur.
Dihidroksi Epiandrosteron (DHEA): Böbrek üstü bezinin kabuk(korteks) kısmının en iç bölgesinden salgılanır ve erkeklerde androjen olarak, bayanlarda ise östrojen üzere tesir yaparak cinsiyet karakterlerin(saç ve kıl dağılımı,cinsiyete uygun bir formda bedenin şekillenmesi, ve sürdürülmesine katkıda bulunur.
Katekolaminler: Böbrek üstü bezinin İç-Medulla kısmında ise Katekolaminler denilen hormonlar(Epinefrin-adrenalin,norepinefrin ve dopamin) bilhassa korku-stres ve efor durumlarında salgılanır. Bunlar kalp suratını artırır, tansiyon yükseltir, teneffüs sayısını artırır, tansiyon ve farkındalığı üst düzeye çekerek beden tehlikeli durumlardan kurtulmasını sağlamaya ve bu durumu yönetim etmesini sağlar.
Adrenal Tümörlerin sınıflandırılması: Böbreküstü bezi tümörleri uygun huylu, makus huylu(kanser) olmak üzere iki kısıma ayrılmakta ve bunlarda kendi ortasında çok hormon üretip üretmemesine(fonksiyonel olan ve olmayan) nazaran iki alt kümeye ayrılır. Yani bu tümörler her vakit kanser manasına gelmemektedir, çoğunlukla düzgün huylu tümörlerdir.1-İyi huylu tümörler:
Âlâ huylu adrenal tümörler, kanser değildir, diğer bölgelere ve organlara yayılmaz(metastaz yapmaz), nispeten küçük çaplı tümörleri(adenom) tabir eder, ve check-up yahut tarama testlerinde tesadüfen ortaya çıkarılır(Adrenal Incidentaloma)
2-Fonksiyonel tümörler(Aşırı hormon üreten): Bu tümörler de tekrar çoğunluğu güzel huylu olmak üzere çok az bir kısmı makus huylu adrenal kanserlerdir. Bunlar çok bir formda hormon üretirler ve çok ürettikleri hormonun cinsine nazaran bir klinik tablo ile hastalar gelir. İşlevsel adrenal tümörler ekseriyetle tek-bir hormonu çok üretirler, lakin enderde olsa birden fazla cins hormon çok üretebilirler.
3-Kötü huylu adrenal kanserler: Adrenal kanserler ender görülmektedir(4-12/milyon insan), ve bunlar çoklukla adrenokortikal yani kabuk kısmından köken alan tümörlerdir. Daha çok genetik olarak risk taşıyan ve kimi sendromlarla bir arada gözükmektedir.
Adrenal Tümörlerin nedenleri ve risk faktörleri: Adrenal tümörlerin nedenleri tam olarak anlaşılmamıştır, lakin kimi ender genetik durumlar riski arttırmaktadır, bilhassa adrenal kanserin gelişme riskini artırmaktadır. Bunlar ortasında multiendokrin neoplazi tip 2(MEN-2), von Hippel-Lindau sendromu(VHL), ailesel paraganglioma sendromu, nörofibromatoz tip 1, Carney kompleksi ve Li – Fraumeni sendromu sayılabilir.
Böbreküstü bezi hastalıklar ve Tümörlerin (Adrenal Tümörler) Belirtileri: Hormon üretmeyen ve/veya küçük çaptaki tümörler çoklukla hiçbir belirti vermeyebilir. Adrenal tümörlerin belirtileri, tümörün tipine ve salgıladığı hormonlara bağlı olarak değişkenlik gösterir. Yaygın belirtiler ortasında kan basıncında bir artış, açıklanamayan kilo alımı, susuzluk hissi ve sık sık idrara çıkma dışında; düşük potasyum düzeyi, kalp çarpıntısı, çok sonluluk, dert yahut panik atakları, baş ağrısı, çok terleme, diyabet, karın ağrısı, halsizlik ve güçsüzlük, karın cildinde çatlaklar ve saçlarda çok büyüme görülebilmektedir.Adrenal Tümör Tipleri
1-Rastlantısal Adrenal Tümörler(İnsidentalomalar):
Bu tümörler hiçbir belirti vermeden, rutin sıhhat taramalarında ve denetimlerde tesadüfen karşımıza çıkan tümörleri tabir eder, ki bunlar adrenal tümörlerin büyük kısmını oluşturmaktadır.Rutin yahut diğer nedenlerle BT yahut MRG yapılan 50 yaşın üzerindeki insanların yaklaşık %5’inde küçük adrenal korteks tümör tanısı konulmaktadır. Birden fazla (%90’ı) yeterli huylu olsa da, küçük bir yüzdesi makus huylu(kanser) yahut fonksiyoneldir(aşırı hormon üreten) ve cerrahi olarak çıkarılması gereken tümörler olabilir. Yüksek tansiyon, rastlantısal tümörlerin en sık belirtisidir. Öbür belirtiler ortasında yüzde kızarma(flashing), kalp çarpıntısı, kas güçsüzlüğü ve anksiyete bulunur.
2-Aldosteronomlar (Conn Sendromu): Böbrek üstü bezinin kabuk(korteks) kısmının en dış tabakasının(glomerulosa) bir hastalığı olup çok ölçüde Aldosteron salgılanması ile karakterize iyi-huylu bir tümördür, Conn sendromu yahut hiperaldosteronizm olarak isimlendirilmektedir. Aldosteron böbreklerde su-tuz tutulumuna bağlı olarak kan basıncını(tansiyon) yükseltir ve potasyum düzeyini düşüren bir hormondur. Bunu tümörlerinde aldosteron çok bir formda salgılanır ve denetim altına alınamayan yüksek tansiyona ek olarak halsizlik,şişkinlik, ağır susuzluk hissi ve sık idrara çıkma hissine ve kanda düşük potasyum ve yüksek tuz(sodyum) düzeyine neden olur. Bazen tümör olmadanda iki taraflı bu tabakanın çok çalışmasına(Bilateral adrenal hiperplazi-BAH) bağlı birebir tablo yani hiperaldosteronizm-Conn hastalığı görülebilmektedir. Şayet gerekli tedaviler sağlanmazsa yüksek tansiyona bağlı felç, kalp krizi ve böbrek yetmezliği neden olabilir.
3–Adrenal Cushing Sendromu: Cushing sendromu böbrek üstü bezinin yeniden kabuk kısmındaki orta tabakanın(Fasikulata) tümörü yahut çok çalışmasına bağlı ürettiği yüksek kortizol’un neden olduğu klinik tablodur. Kortizol metabolizmayı etkileyen bir hormondur ve olağan şartlar altında bedenin ameliyat, yaralanma yahut enfeksiyon üzere gerilim durumlarında bedeni müdafaaya ve bu gerilimlere karşı koymasını sağlayacak metabolik olayları dayanaklar. Tümör yahut çok üretimin olduğu iki taraflı adrenal hiperplazide çok salgılanan kortizol; bilhassa gövde ve yüzde yağ birikimi-santral yağlanmaya neden olurken, kollarda ve bacaklarda rastgele bir değişikliğe neden olmaz. Bu asimetrik yağ birikimi ve süratli kilo artışına bağlı yüzde aydede görünümüne ve omuz ve sırtta buffalo hump-bufalo kamburu imgesine neden olur, bu fenotipik değişiklikler Cushing sendromu için tipik bir imgedir. Bu bulgular dışında tekrar kortizol’un çok salgılanmasına bağlı olarak; ciltte incelme,karında ve uyluk bölgede tipik mor çatlaklar(Stretch), yüzde kıllanmada artış ve kıllarında fazla büyüme, huzursuzluk, çok sonluluk ve depresyon,halsizlik ve yorgunluk, kaslarda incelme ve zayıflık, cinsel işlev bozukluğu, kemik erimesi(osteoporoz) görülebilmektedir. Ayrıyeten tip2-diyabete, düşük potasyum düzeyine ve hipertansiyona neden olmaktadır.Kadınlarda adet bozuklukları görülebilmektedir.
4-Cinsiyet Hormonu Üreten Tümörler: Böbrek üstü bezinin kabuk(korteks) kısmındaki iç tabakanın(Reticularis)) tümörü yahut çok çalışmasına bağlı ürettiği yüksek cinsiyet hormonu- androsteron(DHEA) neden olduğu klinik tablodur, çok az görülen bir hastalıktır. Çok üretilen cinsiyet hormonu-androjenler; genç erkeklerde ergenliğe erken giriş, bayanlarda ise sesde kalınlaşma, kıllanmada ve saç büyümesinde artiş, yüzde akne ve adet bozuklıklarına neden olur. Bu tümörlerin başka adrenal tümörlere nazaran berbat huylu-kanser olma mümkünlüğü yüksek bulunmuştur. Yeniden hem cinsiyet hormonu-androjen hem de öbür adrenal hormon salgılayan tümörlerin makus huylu-kanser olma mümkünlüğü daha yüksektir.
5-Feokromositoma ve Paragangliomalar: Feokrositoma, böbrek üstü bezinin iç(Medulla) kısmının tümörü yahut çok çalışmasına bağlı ürettiği yüksek Katekolaminlerin (epinefrin-adrenalin, norepinefrin ve dopamin) neden olduğu klinik tabloyu tabir eder. Olağanda, bu hormonlar bedenin yeniden gerilimlerle baş etmesine yardımcı olur ve bedeni müdafaaya ve rastgele bir tehlikeye karşı tetikte fiyat. Ancak bu hormonların çok salgılandığı tümör yahut hiperplazilerde(aşırı üretim durumu) ilaçlarla denetim edilemeyen yüksek tansiyona neden olur ve inme-felç üzere önemli durumlara yol açabilir. Hatta ani mevt riski mevcuttur. Feokrositomaların %90’ı düzgün huylu tümörler olup yalnızca %10’u berbat huylu-kanserlerdir. Paragangliomalar ise karın, pelvis, göğüs ve uzunluğunda bulunan bir cins nöroendokrin(hormon üreten) tümörlerdir. Genetik Multipl endokrin neoplazi ve von Hippel-Lindau hastalığı üzere hastalıklar feokromositoma ve öteki adrenal tümörlerin gelişme riskini artırmaktadır. Feokromasitoma ve paragangliomalarda klinik olarak terleme, başağrısı, yüksek tansiyon, kalp suratında artış ve çarpıntı, telaş ve kaygı fazlalığı ve kan şekeri artışı görülebilmektedir.
6-Adrenal Kanserler: Böbrek üstü bezinin tümörlerinin yalnızca %5-10’u makus huylu-kanserlerdir. Adrenal kanserlerin tüm kanserlerin yalnızca %00,5-%02’sini oluşturur, çok az kanserlerdir. En sık 5 yaş altı ve 40-50 yaş kümesinde ortaya çıkmaktadır.Bu kanserler epeyce haşin ve agresif seyreder, süratle yayılır ve öbür bölge ve organlara metastaz yapar ve hastada bir çok şikayet ve bulgulara neden olur. Kanserin salgıladığı hormon, yayılım ve direkt tesirine bağlı olarak hastalarda kilo alımı,sıvı tutulumuna bağlı hipertansiyon, şişkinlik ve ödem, diyabet, saçlarda olağandışı büyüme kıllanma, olağandışı cilt değişiklikleri görülebilir. Kanseri yalıdığı ve metastaz yaptığı bölgeye bağlı olarak karın ağrısı, dolgunluk hissi ve kilo kaybı görülebilir.
Adrenal tümörlerin tanısı: Böbreküstü bezi tümörlerini teşhis etmek için genelde ileri teknolojinin tanıdığı imkanlardan faydalanılmaktadır. Anemnez, sistematik fizik muayene ve tansiyon ve beden ölçümleri(kilo, uzunluk vs), rutin laboratuar testleri, hormon düzeyleri ve birtakım komplex hormon düzeyi ölçümleri ile olağanın üstünde hormon olup olmadığını belirlenmekte ve CT, MRI ve tüm beden PET taramaları üzere görüntüleme testleri ile olağandışı tümör varlığı saptanmaktadır. Gerektiğinde biyopsi tanıyı doğrulamaya yardımcı olabilir. Görüntüleme prosedürleri ile saptanan bir tümörde birinci yapılacak iş tümörün işlevsel mi değilmi, yani çok hormon üretip üretmediğine bakılır. Daha sonra bu kitlenin âlâ huylumu makus huylu-kanserimi, bunu ayrımına gidilir.Kan ve İdrar Testleri:
Vücutta adrenal tümörler tarafından üretilebilecek olağandışı hormon düzeylerini denetim etmek için kan yahut idrar testleri, kimi kolay ve komplex hormon düzeyleri ölçümü gerçekleştirilir. Kimi durumlarda, 24 saatlik idrar toplanması ve bu idrarda atılan adrenal hormon atıkları düzeyi ölçümleri gerekebilir. Bu laboratuar testlerinde, kan potasyum, sodyum, renin düzeyleri aldosteronoma tanısı koymada değerlidir. Adrenal hormonlardan kortizol düzeyi ölçümü teşhiste kıymetlidir ve yüksek kortizol düzeyleri, Cushing sendromunun varlığını gösterebilir. Kan Dopamin, norepinefrin ve epinefrin ölçümü ve idrarda bu hormonların atıklarının(metanefrin) ölçümü yapılır ve bunların yüksek olaması feokromositoma belirtisi olabilir. Yeniden androjen üreten bir adrenal tümörde şüpheleniliyorsa kanda DHEA olarak da bilinen dehidroepiandrosteron üzere adrenal androjen yahut 24 saat idrardaki atığı(metaboliti) olan 17-ketosteroid düzeylerini test edebilir.
Görüntüleme Prosedürleri: Yüksek adrenal hormon düzeyleri adrenal bir tümörü düşündürmesi durumunda görüntüleme testleri ile tanıyı doğrulanmaya çalışılır. Adrenal tümörlerin büyük çoğunluğu öbür tıbbi nedenlerden yahut rutin kontrolerden yapılan görüntüleme testleri sırasında tesadüfen(İnsidentaloma) ortaya çıkar.
Ultrasonografi: Rutin yapılan ultrasonografi incelemesinde 1 cm den büyük tümörler saptanabilmektedir, çok kolay ve ucuz bir yoldur.İlk basmak bir teşhis aracı olarak kabul edilmektedir.
CT tarama(Bilgisayarlı tomografi): Kontrast husus de kullanılarak yapılan bir tomografi, adrenal tümörler için net bir görüntüleme sağlayabilmektedir.X-ışınları kullanılmaktadır.
Manyetik Rezonans Görüntüleme(MR): Bu görüntüleme sisteminde kitlenin yapısı hakkında fikir elde edilir. Adrenal kanserlerde bu tümörün yaygınlığını göstermesi açısından kıymetlidir. Bu sistemde radyo dalgaları kullanılmaktadır. Yeniden kontrast husus kullanılmaktadır.
PET Tarama: Kanser teşhisin kıymetli olan bu radyoizotop nükleer tıp incelemesinde adrenal tümörün kanserli olup olmadığını belirlemek,varsa metastaz yapıp yapmadığı yahut bilinen diğer bir kanserin böbrek üstü bezine yayılım yapıp yapmadığını bize göstermektedir. Ayrıyeten kanserin ne kadar ağır ve faal olduğu hakkında da fikir vermektedir.
Adrenal Venöz Örnekleme: Uyluktaki büyük bir toplardamardan bir stent girilerek her iki adrenal ve böbrek toplardamarında kan örnekleri alınmasına imkan tanır, bu kandan aldosteron ve renin düzeyine bakılarak çok hormon üretimi tümöreni bağlı yoksa iki adrenal dokusunun fazla çalışmasınamı bağlı bunun saptanması için yapılır.
Adrenal tümörlerin tedavisi:1-Aktif İzlem ve denetim:
Fonksiyonel olmayan yani hormon üretmeyen ve görüntüleme metotlarında kanser kuşkusu göstermeyen 4 cm den küçük adrenal kitleler çoklukla yalnızca 6-12 ayda bir etkin izlemle denetim protokolüne alınır. Çünkü 4 cm den küçük tümörlerin kanser olma olasılıkları düşüktür Kimi kitleler daha sık denetim gerektirebilir. Denetimlerde nizamlı aralıklarla(6-12 ay) rutin kan, idrar, hormon düzeyleri ve görüntüleme teknikleri kullanılarak yapılır.
2-Cerrahi:Fonksiyonel olan yani çok hormon üretmesi nedeniyle önemli şikayetlere neden olan yahut 4 cm den büyük olan adrenal tümörler cerrahi yoldan çıkarılır, böylece hastalar kitlenin ürettiği çok hormonların yaptığı tesirlerden olan; denetim edilemeyen yüksek tansiyon,kalp krizi, kilo alımı, diyabet ve böbrek sorunları üzere önemli uzun periyodik sıhhat meselelerinden korunmuş olur. 4 cm den büyük adrenal kitlelerin kanser olma olasılıkları yüksek olduğundan işlevsel olsun olması tekrar cerrahi tedavi gerekir. Cerrahi ya yalnızca adrenal bezindeki kitle tamamı çıkartılır yahut adrenal bezin tamamı kitle ile birlikte çıkarılır. Total adrenalektomi genelde adrenal bezin makûs huylu- kanserlerinde ve bedenin öbür bölgelerinde bulunan bir kanserin adrenal beze yayıldığı durumlarda tercih edilir.Bir adreal bezi büsbütün çıkarılmasının genelde öteki adrenal bezi fonksiyonu olağansa bir mahrumluk yaratmamaktadır. Başka bütün durumlarda adrenal bezin kısmi olarak çıkarılması tercih edilebilir.
Minimal invaziv teknik Açık Cerrahi
