Diyabet yani şeker hastalığının gözün art kısmında retina ve retina damarlarında sebep olduğu hastalık olup, erişkinlerde görme kaybının en sık nedenlerinden bir adedidir..
Retina, göz küresinin iç yüzünü döşeyen kan damarlarından güçlü ağ katmanı ile şeker hastalığı için çok hassas bir maksat dokudur. İçerisinde taşıdığı hudut lifleri ise makula (sarı nokta) bölgesinde bir ortaya gelerek “Optik Sinir” ismi verilen beyinde görme merkezine dek uzanan bir hudut iletim organı olarak “Görme” işlevinin birinci ve en kıymetli dokusudur.
Diyabet, Retina Damarlarını Nasıl Tesirler ?
Gerçekte diyabet yalnızca beğenilen retina damarlarını değil tüm göz damar yapılarını ve hatta tüm organizmadaki damar yapılarını tesirler.
Damar yapısının iki ana hücresi olan iç damar yüzeyini döşeyen “Endotel” ve dış damar yüzeyini döşeyen “Perisit” hücreleri; diyabetle meydana gelen Glukoz / Şeker metabolizma bozukluğunun orta eseri unsurların tesiri ile bozularak fonksiyonsuz hale gelir.
Damar duvar boyunca dizilerek, sızdırmazlık ve iskelet yapı vazifesi üstlenen bu hücrelerin bozulması; damarlarda genişlemeler, balonlaşmalar, bu bölgelerde damar içinden dışarıya retina içerisine kanın serum/plazma içeriğinin sızmasına neden olur. Retina içerisine serum sızması, dokuda şişmeye yani “ödeme” neden olur. Sızan serum çoklukla kanın içeriğinde bulunan lipidlerden de zengindir. Lipidlerin doku içerisindeki manzarası ise sert-beyaz birikintiler halindedir.
Damarların bilhassa iç yüzündeki endotel hücrelerinin işlevlerini yitirmesi, harabiyeti ve yeniden şeker metabolizma bozukluğundan etkilenen kan hücresel elemanlarından kırmızı küre ve trombosit (pıhtılaşma) hücrelerinin yapısal bozukluğu retina damarlarında kan akımında yavaşlamaya ve tıkanıklıklara neden olur. Tıkanan damar bölgesinde evvel retina içi, önü yada altı kanamalar gelişirken takip eden süreçte retina beslenmesi bozularak, kalıcı retina hudut hücre hasarına neden olur.
Makula, retinanın en merkezi bölgesi olup, tıpkı vakitte merkezi görmenin de en hassas alanıdır. Maalesef diyabete bağlı ödem, kanama, beslenme bozukluğu üzere hasarlanmalar öncelikli ve yoğunluklu olarak bu bölgede ve “GÖRME AZALMASI” formunda kendisini gösterir.
Diyabetik retinopati; ekseriyetle her iki beğenilen bir arada görülür. Lakin hastalığın evresi, derecesi gözlerde eşit olmayabilir.
Diyabetik Retinopati Hangi Şikayetlere Neden Olur ?
Diyabetin gelişiminin birinci 5-10 yıllık sürecinde rastgele bir bulgu yada şikayet gelişmesi beklenmez. Yani hastalığın birinci bulgu ve belirtisi beğenilen tespit edildiğinde, gerçekte bu hastamızın daha uzun müddetli bir şeker metabolizma bozukluğu kıssası olduğu bilinmektedir.
Diyabetik retinopatinin erken ve orta periyodunda ağrı bulgusu yoktur.
Bu tabloda birinci bulgu ve belirti çoklukla makula (sarı noktada) kanama ve ödeme bağlı olarak gelişen görme bulanıklığı ve azlığıdır. Bu evrelerde sonlu kanamalar, hastalar tarafından göz içerisinde yüzen karartılar – lekeler olarak tanımlanabilir. Hastalığın ileri evrelerinde şeker hastalığının tesiri ile katarakt, göz için kanaması, kuru göz üzere ek bozukluklarında katkısıyla görme güzelce azalırken, retinada meydana gelen değişikliklerin ilerlemesiyle; ağır göz içi kanaması, çabuk kanayan yeni damar oluşumları, görme hududunda beslenme bozuklukları ve en nihayet retina da yırtıklar ve dekolman ismi verilen ayrılmalarla ileri devir hastalığı haline geçebilir.
Tedavi edilmemiş ya da geç kalınmış olgularda; körlük, istenmeyen lakin ender olmayan bir sonuçtur.
Diyabetik Retinopati Tanısı Nasıl Konur?
Öncelikle hastanın kendisinde ve/veya ailesinde şeker hastalığı ve şeker hastalığının göz tutulumu öyküsünün olması, hiçbir şikayet olmadan da nizamlı göz hekimini ziyareti gerektirir. Hiçbir şikayet olmasa da şeker hastalığı tanısı olan hastalarımıza 1-2 yıllık denetimler önerilir. Denetimler ortası müddet; büsbütün hastanın kan şeker seviyesinin denetimine HbA1C (Glikolize Hemoglobin) olarak isimlendirilen, uzun devir kan şekerini tabir eden tetkik sonucuna ve eşlik eden kalp hastalıkları ve hipertansiyon hastalığının mevcudiyetine nazaran ayarlanır.
Hastanın görmesinin değerlendirilmesini takiben; göz bebeğinin genişletilmesinden sonra, tercihen “retina” konusunda tecrübeli bir göz tabibi tarafından farklı sistemlerle göz tabanı – retina muayene edilir. Daha evvel tabir edilen ödem, kanama, damar tıkanıklığı, lipid sızıntıları varlığı araştırılır ve bu bulguların varlığına nazaran hastalık, “ERKEN – ORTA – İLERİ” periyot olarak derecelendirilir.
Göz bebeği genişletilerek yapılan muayene sonrasında, hastaların bilhassa yakın olmak üzere görmesinde saatler hatta kullanılan ilaca bağlı olarak günler süren görme bulanıklığı olabileceği hatırlatılmalıdır.
İLERİ TETKİK ARAŞTIRMA
OCT (Optik Koherens Tomografi): Saydam bir göz içi yapısı varlığında retinanın tüm katlarının izlenmesini sağlayan bir tetkiktir. Tıpkı göz tabanı muayenesinde olduğu üzere hasta oturur durumda iken göz tabanının görüntülenmesiyle uygulanır.
OCT Anjiyografi (Optik Koherens Tomografi Anjiyografi): OCT’ nin temel düzeneğinden yararlanarak, damar yapılarının gösterilmesini sağlayan bir teknolojidir.
FUNDUS FLORESEIN ANJİYOGRAFİ (FFA) Retina damar dolanımının bütünlüğünü ve varsa bu sistemdeki bozukluktan etkilenen retinal yapıları incelemek için yapılan bir tetkiktir. Bir koldaki damardan verilen boyalı bir unsurun göz damarlarını doldurmasını takiben saniyeler boyunca fotoğraf çekerek görüntüleme sürecidir. Damarlarda tıkanma varlığında boyanın ilerlemediği, damarda sızdırma halinde retina içerisinde boyanın yayılarak ödemin oluşumunu, kanama bölgelerinin boyanmaması nedeniyle koyu – karanlık kalışının tespitine dayanır. Verilen boyalı unsur böbrekler yolu ile atıldığı için ileri devir böbrek yetmezliği olanlarda uygulanmaz. Uygulama mecburiliği halinde ayarlanmış uygun dozlarda boya unsuru kullanılır. Tetkiki takiben idrarla atılma 24-48 saate kadar uzayabilir. İdrar renginin kırmızı, cilt renginin sarı renkli olacağı hasta ve hasta yakınlarına söylenmelidir. Daha evvel bilinmeyen yada bilinmesine rağmen tabloda ilerleme olduğu saptanan diyabetik retinopatili hastaların kan şekeri denetimi ve şekere bağlı öteki organ-sistem bozuklukları tespiti emeliyle bir iç hastalıkları uzmanı, mümkün ise endokrinoloji uzmanına yönlendirilmesi gerekir. Diyabetik retinopatinin erken evrelerinde, bilhassa makula ödemi gelişmediği süreçte göze yönelik tedavi gerekmeyebilecektir. Lakin hastalığın ilerlemesinden kaçınmak için; kan şekeri seviyesi, kan kolesterolü ve kan basınç seviyeleri sıkı denetim altına alınmalıdır. Makula ödemi tek başına olabileceği üzere hastalığın tüm evrelerinde de farklı form ve şiddette bulunabilir. Görme azlığının en sık nedenidir. Makula ödeminin tipine – nedenine bağlı olarak farklı teknikler tek başlarına ya da bir ortada uygulanabilir. Lakin temel olan sistemik olarak diyabet ve diyabetin ek bulgularının denetimidir. Retinada ödeme neden olan, sızıntı gösteren damarların etrafı uygun doz, sayı ve çapta laser ışın demetleri ile çevrelenir. Retinada ısı artışına bağlı küçük yanıklar yapılan bu usulle sızıntı bölgeleri kapatılır ve retina inceltilir. Laserin aktifliği, oluşturduğu doku değişiklikleriyle paralel olarak birkaç haftalık bir sürece yayılır. Laser tedavi sürecinde hasta ışık parlamaları görür. Işık parlamaları ve dokuda laserin tesiri az de olsa hasta tarafından acı olarak nitelendirilebilir. Makula ödeminde, makula bölgesinde damar sızıntılarını azaltıp, yok ederek retinayı inceltmek, görmeyi artırmak emeliyle tek başına tedavi metodu olarak; ya da makulada retinayı incelterek laser tedavisinin aktifliğini artırmak, uygulanacak laser tedavi doz ve sayısını azaltmak emeliyle kullanılır. Kullanılan ilaçlar saptanan retinal bulgulara, daha evvel kullanılan tedavi casuslarının etkisine/ etkisizliğine ve hastanın tercihine nazaran farklılık gösterir. 2 ana küme ilaç mevcuttur. Göz içerisine enjekte edilen beyaz, süt kıvamında “Triamsinolon” kümesi steroidler makula ödem tedavisinde aktiftir. Lakin göz içerisinde kalış süreci boyunca siyah karartı şikayetlerine neden olurken, göz için basınç artışı ve katarakt gelişimi üzere istenmeyen tesirlere neden olabilir. Bu küme steroidlerin göz içerisine uygulanması; ilacın göz için uygulama müsaadesinin olmasına bağlı olarak, hastanın bilgilendirilmesini takiben alınacak “bilgilendirme yazısı” (onam formu) ile yapılmalıdır. 2004 yılından beri göz hastalıkları alanında göz içine uygulanan/enjekte edilen bu ilaçların birinci kullanım emelleri Yaşa Bağlı Makula Dejenerasyonu’nun yaş tipi olmuştur. Kullanım prensibi olarak pek çok merkezli çalışmanın sonuçlarına dayanarak lakin daha kıymetlisi hastanın mevcut durum ve tedaviye karşılığına nazaran doktorun kararıyla bu ilaçlar 3 kere 1 ay orta ile uygulanmakta. Takiben muhtaçlığa, doku yanıtına nazaran muhakkak orta (aylık – 6 haftalık) ya da plan doğrultusunda uygulanmaktadır. Uygulamada temel prensip; uygun steril şartların sağlanması, hasta göz etrafında cerrahi paklığın ve izolasyonun sağlanmasıdır. Bu hedefle enjeksiyon, ameliyathane şartlarında yapılabilmekle bir arada ofis/muayenehane şartlarında bu ortamın sağlanması halinde uygulanmaktadır. Enjeksiyon, damla anestezi ile yapılmakta ve sonrasında prensip olarak antibiyotik damla uygulaması ile müdafaa sağlanmaktadır. Hastaya göz içi basınçta süreksiz yükselmenin önlenmesi maksadıyla lokal ya da sistemik tedbir alınabilir. İleri evre komplikasyonlu diyabetik göz hastalıklarında, bilhassa retina önünde gelişen zarların varlığı ve bu zarların retinada ödem ya da çekintiye bağlı dekolman yaptığı olgularda vitrektomi ile retinanın bu tesirlerden kurtarılması için yapılan operasyondur. Diyabet nedeniyle etkilenmiş retinal damarlar ve oluşan yeni damarlar kanama eğilimi yüksek damarlar olduğundan, göz içerisinde kanama hayli sık görülen bir komplikasyondur. Birçok sefer kanamanın zaten çekilmesi için vakit tanımak mümkünse de ileri diyabetik bulguları olan hastalarda çabucak cerrahi de uygulanabilir. Diyabet ve diyabetik retinopatinin toplumda görülme sıklığı, uzamış ömür ve beslenme alışkanlıklarında değişmelerin tesiriyle artan bir hastalıktır. Gözde yaptığı hasarlanma, görme kaybı ve buna bağlı toplumsal sorunların yanısıra iş gücü kaybına ve şahsî mağduriyetlere yol açmaktadır. Erken teşhis ve uygulanan / uygulayıcı ahenginin tam olarak sağlandığı tedavi süreci ile görme kayıpları engellenebilmektedir.Şeker Hastalığının Kontrolü
Makula Ödemi Tedavisi
Lazer Tedavisi
Göz İçine İlaç Enjeksiyonu
Kortizon (Steroid) İçerenler :
Anti-VEGF İlaçlar :
Vitrektomi :
Özetle;
