Francine Shapiro Kimdir?
Francine Shapiro, Amerikan Psikiyatri Birliği Uygulama Rehberi’nde travmalarda bir tedavi olarak önerilen göz hareketleriyle duyarsızlaştırma ve yine sürece (EMDR) terapisini geliştiren kişidir (EMDR Enstitüsü, 2019). 1987’de yılında EMDR ile ilgili birinci müşahedelerini yapan Shapiro, öbür terapi usullerinden yararlanarak prosedürünü geliştirmiştir (Shapiro,1989).
New York Kent Üniversitesi Brooklyn College’i İngiliz Edebiyatı kısmından mezun olduktan sonra İngilizce öğretmeni olarak çalışan Shapiro, 1974 ‘te New York Üniversitesi’nde İngiliz Edebiyatı alanında doktora programına katıldı. Kansere yakalandıktan sonra West Coast’a taşındı ve psikoloji alanında bir programa girdi. 1988 yılında doktoradan mezun oldu ve tezi 1989 yılında Travmatik Çalışmalar Dergisi’nde yayınlandı (Mental Research İnstitute, 2019).
Shapiro Palo Alto’daki Zihinsel Araştırma Enstitüsü’nün kıdemli araştırma görevlisidir. Birebir vakitte kar hedefi gütmeden, dünya çapında afet uğraşını ve düşük fiyatlı eğitimleri koordine eden Travma İyileştirme/EMDR İnsanı Yardım Programları derneğinin kurucusu ve lideridir. Amerikan Psikoloji Derneği ve Kanada Psikoloji Derneği Etnopolitikal Savaş Ortak Girişimi’nin belirlediği uzman takımından birisi olan Shapiro, çok çeşitli travma tedavisi ve toplumsal yardım kuruluşları ve mecmualara danışmanlık yaptı. Dünya çapındaki psikoloji konferanslarında davetli konuşmacı olarak yer aldı.
EMDR Terapisi Nedir?
Francine Shapiro tarafından ortaya atılan göz hareketleriyle duyarsızlaştırma ve yine sürece (EMDR) terapisi, Shapiro’nun parkta yürüdüğü esnada rahatsız edici düşüncüler düşünürken göz hareketlerinde sakkadik bir artış yaşandığının fark etmesi ve bu sakkadik göz hareketlerinin zihnindeki bilgi işlemedeki değişiklerle bağlantılı olduğunu anlamasıyla ortaya çıkmıştır. Bilgi işlemede sakkadik göz hareketlerinin tesirliliğini keşfeden Shapiro, EMDR tedavisinde sakkadik göz hareketlerini arttırmak için, ‘’danışanların gözlerinin önündeki orta sınırın her iki tarafında bakışlarını ileri geri kaydırmaları’’ talimatıyla birlikte başlayan parmak hareketlerini kullanmaya başlamıştır (Shapiro, 1989). Sonraki EMDR terapilerinde yaygın olarak göz hareketleri kullanılmakla birlikte dokunsal ve işitsel üzere alternatif bilateral uyarılmalar da kullanılmaya başlanmıştır. Bu 30 saniyelik çift istikametli uyarımlar esnasında danışandan travmatik hafıza imajına odaklanması istenmektedir (American Psychiatric Association, 2004). Bu çift istikametli uyarımlar sırasında, kişinin travmatik olayları rahatsız edici bir duygudurum olmadan ve duyarsızlaşma göstererek hatırlamasında yardımcı olacak, kendisiyle ilgili yapan ve olumlu bakış açıları geliştirecek halde hafızanın tekrar işlenmesi hedeflenmektedir (Pagani, Di Lorenzo, Verardo, Nicolais, Monaco, Lauretti ve ark., 2012). Özcesi EMDR, travmanın işlenmesine yahut çok gerilim verici anılara odaklanan bir bilgi sürece terapisidir (Shapiro, 1989).
EMDR Terapisinin Aşamaları
EMDR danışan merkezli terapi, bilişsel davranışçı terapi ve psikodinamik yönelimli terapi üzere birçok farklı yaklaşımı bir ortaya getiren bir sistemdir (Shapiro, 2001).
EMDR 8 evrede uygulanmaktadır. Travmatik anı ile bağlı tüm anı ağlarının işlenebilmesi için, terapi çoklukla hayatın birinci devrinde yaşanmış olan anı ile başlar. Hedeflenen travmatik anılar işlendikten sonra, şimdiki duruma yönlenilir. Anı ağlarının işlenmesinin yanı sıra sağlıklı bir hayatın sürdürülmesi için gerekli olan kaynaklar, davranışlar ve marifetler geliştirmek için de kullanılır.
İlk etap, anamnezin alındığı ve tedavi planının geliştirildiği etaptır. Danışanın odaklanmaya karar verdiği sorun üzerinde konuşularak, bu sorunu en son yaşadığı olay belirlenir. Bu olayla ilgili duyduğu rahatsızlık derecesi (SUD) 0 ile 10 ortasında puanlanır. Akabinde bu olayla ilgili olumsuz düşünce/inanç, duygu/duygular ve vücut duyum/duyumları belirlenir. Sonraki kademede geriye akış tekniği kullanılarak, birinci anı, en makûs anı ve bahis ile ilgili öbür travmatik olaylar ortaya çıkarılır. Son olarak şimdiki vakitteki tetikleyiciler (durumlar, bireyler, yerler) belirlenir.
İkinci basamak danışanın terapiye hazırlandığı bu evredir. Bu evrede terapötik bağlantı kurulur ve kişi sorunu ile ilgili yaşadığı belirtiler hakkında eğitilmektedir. Danışanın seans sırasında abreaksiyonlar yaşadığı üzere durumlarda ve seanslar ortasında istikrarını sürdürebilmesi için inançlı yer oluşturma çalışması yapılır. Oluşturulan bu inançlı bölge, birebir vakitte tamamlanmamış seansların sonunda da kullanılır.
Üçüncü basamak travmatik anının ele alındığı evredir. Çalışılacak anı belirlendikten sonra, bu anıyla ilgili kişiyi en çok rahatsız eden sahne/resim belirlenir. Danışanın amaç anıya yönelik uyumsuz bilişi (değersizim, yetersizim gibi) ve amaç resmi düşündüğünde kendisiyle ilgili inanmak istediği inancı yanı olumlu bilişi belirlenir ( kâfi biriyim gibi). Olumlu bilişin geçerliliği (VoC) 1 ile 7 ortasında puanlanır (1=tamamen yanlış, 7=tamamen doğru). Birebir biçimde hastanın hedeflenen travmatik anıyla ilgili rahatsızlık seviyesi Öznel Rahatsızlık Ünitesi Ölçeği (SUD) ile belirlenir (0=Nötr/Rahatsızlık yok, 10=En yüksek rahatsızlık derecesi). Bu rahatsızlığı vücudun neresinde hissettiği ortaya çıkarılır.
Dördüncü evre travmatik anıya yönelik duyarsızlaştırma evresidir. Şahıstan travmatik anıyla ilgili belirlediği resmi, bu resme yönelik olumsuz inancını aklına getirmesini ve bunları vücudunun neresinde hissettiğini fark etmesine yönelik yönerge verildikten sonra iki taraflı (bilateral) ikazıma başlanır. Gaye anı için SUD 0 olana kadar çalışılır.
Beşinci kademe yerleştime etabıdır. Kişinin amaç anıyla ilgili rahatsızlık seviyesinin 0 olduğundan emin olunduktan sonra bu kademeye geçilir. Bu basamakta amaç anıya yönelik oluşturulan olumlu bilişin tam manasıyla yerleştirilmesi hedeflenir. Olumlu bilişin geçerliliği (VoC) 7 olana kadar devam edilir.
Altıncı etap kişinin vücudunu başından aşağıya kadar taradığı ve rastgele bir olumsuz duyumun olup olmadığını belirlediği etaptır. Şayet kişi rastgele bir olumsuz duyum belirtirse, olumsuz duyum ortadan kaybolana kadar çift taraflı ihtarım uygulanır. Olumlu bir vücut duyumu belirttiği takdirde de bu olumlu duyumu güçlendirmek için çift taraflı ikazım uygulanır.
Yedinci kademe seansın tamamlandığı basamaktır. Seans gevşeme teknikleri ve inançlı yer uygulamasıyla bitirilir.
Sekizinci evre, her seansın başında bir evvelki seansın değerlendirildiği, çalışılan anının değerlendirildiği ve çalışılacak anının belirlendiği evredir.
EMDR Terapisinin Nörobiyolojik Temelleri
Göz hareketleriyle duyarsızlaştırma ve yine sürece (EMDR) terapisi, başlangıçta travtmatik yahut fonksiyonel olmayan anılar, tecrübeler ve onların ruhsal sonuçlarını tedavi etmek için tasarlanmış bir prosedür iken, çoğunlukla TSSB’nin tedavisinde kullanılmakla birlikte, son yıllarda imtihan derdi üzere birçok ruhsal sorunun tedavisinde de kullanılmaya başlanmıştır (Gosselin ve Matthews, 1995). Van der Kolk, Burbridge ve Suzuki (1997) tarafından yapılan bir çalışmada positron emission tomography (PET) taraması aracılığıyla travmatize olmuş bireylerin beyin fonksiyonları görüntülenmiş, üç EMDR terapisi sonrasında bu bireylerin beyinlerinin laterelleşmesinde oluşan besbelli asimetrinin düzeldiği görülmüştür. Bu da EMDR terapisinin ruhsal olduğu kadar nörobiyolojik tesirlerinin de olduğu görüşünü desteklemektedir.
EMDR terapisinin en çok kullanıldığı bozukluk olan Travma Sonrası Gerilim Bozukluğu’nda olaya ait anılar, kâbuslar ve flashbackler değerli belirtiler olarak ortaya çıkmaktadır. Travma Sonrası Gerilim Bozukluğu’na yönelik yapılan çalışmalar, travmatik olayın şuurlu olarak bütünleştirilememesiyle ortaya çıkan, duyusal olarak parçalanmış anıların duyusal, görsel, koku, kinestetik duyusal kesimler halinde kişinin farkındalığında varlığını devam ettirdiğini göstermektedir (Bergmann, 2008). Nörobiyolojik anıların oluşumu incelendiğinde, dış dünyadan gelen bilgilerin birinci etapta, her duyusal modalitede bir uyarıcı için başka içsel gösterimler üreten duyu kortekslerinden geçtiği görülmektedir. Görsel, işitsel, dokunsal ve koku alma girdilerinin her biri, kendi tek biçimli duyusal korteks bölgeleri tarafından işlendikten sonra daha yüksek sürece bölgelerine geçmektedir. Bu esnada duyuların şuurlu algısı meydana gelmektedir. Fakat, bilgi iletildikten sonra bile, bilginin artık “izi”, “algısal bellek”, duyusal korteks içinde tutulmakta ve olağanda kısa müddetli ve şuurlu farkındalığımızın dışında olmasına karşın, bu cins izler araştırılabilmektedir. Birinci duyusal algı sona erdikten sonra bile bu izler değişen mühletler boyunca kullanılabilmektedir (Schacter, Chiu & Ochsner, 1993).Yani geçmişte yaşanılan her olay, her anı hatırlanmamakla birlikte, kişi için değerli olan, kritik, faydalı bilgiler, özetlenerek zihinde tutulmakta, bu halde yaşanılan tecrübelerin ‘’genel bilgisi’’ ve ‘’anlamsal içeriği’’ korunmaktadır (Stickgold, 2002).
Propper ve Christman (2008) EMDR terapisi esnasında çift istikametli ihtarım sonucunda oluşan göz hareketlerinin beynin iki hemisferi ortasındaki irtibatı arttırdığı, bu açıklamanın ise TSSB ‘nin EMDR tedavisinin hafıza üzerindeki tesirini açıklayabileceği belirtilmektedir. Görünteleme teknikleri ile yapılan incelemede epizodik kodlama (Sol hemisfer) sırasında prefrontal aktivitenin asimetrik lateralizasyon gösterdiğinin görülmesi, interhemisferik etkileşiminin epizodik hafızanın kıymetli bir bileşeni olduğunu ispatlar niteliktedir. Emsal çalışmalar da çift istikametli uyarımın beynin sağ ve sol hemisferi ortasındaki senkronizasyonu ve fonksiyonel irtibatları arttırıp, anıların ayrışmış istikametlerinin bütünleşmesini sağlayarak belleğe yarar sağlayabileceğini ileri sürmektedir (Bergmann, 1998; Servan, 2000) TSSB’nin hafıza ile ilgili kısmı incelendiğinde bu bozukluğun, kısmen travmatik olayların muhakkak epizodik anılarının uzun müddetli ve uygunsuz bir biçimde baskın olduğu başarısız bir hafıza sürecinin sonucu olduğu görülmektedir. Travmatik bir olaya karşı beyin epizodik belleği semantik belleğe uygun bir formda birleştirip bütünleştirememekte, bunun sonucunda travmatik olay ile başka ilgili olayların ortasındaki bağlantılar gelişmemektedir. Bu olağan hafıza transferinin ve bütünleştirmenin bozulması, epizodik hafızanın devam ettirilmesine yol açmaktadır (Propper ve Christman, 2008). Schönfeld ve Ehlers (2006)’de emsal halde TSSB hastalarında otobiyografik olaylara ait hafızanın bozulduğu, bu şahısların epizodik hafızaya sahip olma eğiliminde olduklarını belirtmektedir. Hem algısal hem de anlamsal temsillerden gelen bilgilerin içine aktarıldığı, duyumların ve aksiyonların anılarının yer aldığı, depolanan bilgilerin vakit içerisinde birbirine bağlandığı, uzun müddetli hafızanın oluşumunda vazife alan bölge hipokampus olduğuna nazaran EMDR terapisinde hipokampus kıymetli bir bölge halini almaktadır (Stickgold, 2002). Zira anıların bilişsel istikametleri hipokampüse, duygusal istikametleri amigdalaya aracılık etmektedir (Harper, Rasolkhani-Kalhorn ve Drozd, 2009). Gün içerisinde yaşanılan bir olay hipokampüse kaydedilirken, olaya eşlik eden rastgele bir olumsuz his tıpkı anda amigdalaya kaydedilmektedir (Ribeiro, Gervasoni, Soares, Zhou, Lin, Pantoja ve ark., 2004). Şayet amigdadaki duygusal hafıza izine aracılık eden sinapslar, TSSB’de olduğu üzere, azami derecede kuvvetlendirilirse, amigdalada kaydedilen duygusal hafıza izi, hipokampüsten alınan bilişsel hafıza ile tesirli formda birleştirilememektedir (Corrigan, 2002). Şayet bu birleştilme fonksiyonel bir formda gerçekleştirilemez ve bellek daha fazla işlenemezse, dehşet uyaran anılar uzun mühlet hatta birden fazla vakit ömür uzunluğu devam etmektedir (Harper, Rasolkhani-Kalhorn ve Drozd, 2009).
Travma Sonrası Gerilim Bozukluğu ile ilgili yapılan başka çalışmalarda, amigdalanının çok aktivitesiyle alakalı olarak medial prefrontal kortekste TSSB’nin çekirdek nöral korelasyonu oluşturmasıyla ilgili bir bozulma olduğu tespit edilmiştir (Bremner, 2007). Rasolkhani-Kalhorn and Harper (2006), limbik dehşet hafızasının oluşum sürecini araştırdıkları süreçte, düşük frekanslı stimülasyonun (LFS) uyarılmasıyla birlikte limbik sinapslarının zayıflamasının, bu anıların silinmesine yahut değiştirilmesine yol açtığını belirtmektedir. Böylelikle LFS’in EMDR terapisi sırasındaki uyarımlarla birlikte uyarılmasının, sinapsların güçsüzleşmesine yol açarak kaygı hafızası izlerinin söndürülmesine yahut değiştirilmesine yol açacağı öne sürülmektedir.
Corrigan (2002) ise EMDR terapisinin anterior cingulate cortex (ACC) üzerinde tesirli olduğunu, ACC’nin duygusal ve bilişsel alt kısımları ortasındaki kopukluğu arttırarak hafızanın duygusal kısmında rahatlamaya yol açtığını söz etmektedir. Kaye (2007) EMDR ile ilgili yaptığı çalışmalarda Corrigan’ın çalışmalarını destekleyecek bulgular ortaya koyarak. EMDR’da kişinin parmak hareketleriyle birlikte ortaya çıkan göz hareketlerinin, anterior singulatın üst(dorsal) bilişsel alt kısmının, alt(ventral) affektif alt kısım tarafından baskılanmasının bilakis çevrilmesini kolaylaştırdığını belirtmektedir. Tıpkı biçimde Barrowcliff, Gray, Freeman ve MacCullouch (2004), göz hareketleri sırasında anıların duygusal bedellerinde azalma olduğunu tabir etmektedir. Van der Kolk, Burbridge ve Suzuki (1997) tarafından yapılan çalışmada, EMDR terapisi sonrasında bireylerin beyinlerinin laterelleşmesinde oluşan besbelli asimetrinin düzeldiği görülmüştür. Bu durumun ispatı olarak Broca bölgesinin artmış aktivasyonu ve gerçek tehdit ile algılanan tehdit ortasındaki farklılığın daha gerçekçi algılanmasını sağlayan, hipervijilanstaki azalmayı kolaylaştıran ACC’nin iki istikametli aktivasyonu ileri sürülmektedir.
EMDR terapisi boyunca, nöronal aktivasyonu izlemek için elektroensefalografi (EEG)’nin kullanıldığı bir çalışmada, başarılı EMDR terapisinde travmatik olayların bilişsel seviyede işlendiği, bu durumunda çift istikametli ikazım esnasında olumsuz duygusal tecrübelerde rahatlama gerçekleşmesi ile beyin aktivitelerinin farklı nörobiyolojik yapılarının bağlantılı olduğunu ispatlar nitelikte olduğu belirtilmektedir. Bu araştırmada travmatik tecrübeleri olan 10 hastanın birinci EMDR seansı sırasındaki (T0) ve ana travması işlendikten sonraki (T1) EEG sonuçları karşılaştırılmıştır. Tıpkı vakitte bu 10 hastanın EEG sonuçları, denetim kümesinin sonuçlarıyla da karşılaştırılmıştır. Çift taraflı ikazım sırasında T0 kademesindeki hastalarda, orbito-frontal, prefrontal ve anterior singulat kortekste değerli derecede aktivasyon görülürken T1 aşamasındaki hastalarda temporo-oksipital bölgesinde yükselmiş bir aktivasyon görülmüştür. Misal eğilimler otobiyografik sahnelerin dinlendiği evrede da ortaya çıkmıştır: T0 kademesinde fronto-temporal limbik bölgede yüksek bir aktivasyon görülürken, T1 etabında sağ temporo-oksipital bölgesinde yüksek bir aktivasyon görülmüştür. Çalışmanın temel nörobiyolojik bulgusu, hem otobiyografik sahne dinleme hem de çift istikametli uyarımlar esnasında azamî kortikal aktivasyonun, T0’da prefrontal ve limbik bölgelerdeyken T1’de görsel kortekse geçmiş olmasıdır. Bu değişiklikler başarılı bir EMDR tedavisi sonrasında travmatik olayın yine yaşantılanması esnasında bilişsel ve duyusal (görsel) olarak daha âlâ işlendiğini göstermektedir. Semptom göstermeyen denetim kümesiyle, hasta kümenin EEG sonuçları karşılaştırıldığında, bilhassa otobiyografik sahne dinleme kısmında travmatik olay yine yaşantılanırken, çift istikametli uyarımların hasta kümede daha yüksek limbik aktivasyona neden olduğu belirtilmiştir (Pagani, Di Lorenzo, Verardo, Nicolais, Monaco, Lauretti ve ark., 2012).
