Testisler birinci olarak karın içinde böbreklerin altında ortaya çıkar. Gebeliğin 23. haftasından itibaren torbaya (skrotum içine) doğru uzanırlar. Sağlıklı doğan her erkek bebekte iki testis de torbada olmalıdır. Testislerden birinin ya da ikisinin torbada olmamasına, birinci geliştiği yer olan karın boşluğu ile torba (skrotum) ortasındaki iniş yolu üzerinde bir yerde kalmasına inmemiş testis denir.
İnmemiş testis, olağan gebelik mühleti sonunda yeni doğmuş erkeklerin %3’ünde bulunur. Bir yaşına gelince bu oran %1’e düşer. Prematürelerde bu oran %30’dur.
Bebek doğduğunda testislerden biri ya da ikisi torbada değilse, altı aylık oluncaya kadar torbaya inme bahtı vardır. Bu bahtın derecesi testisin bulunduğu yerle ilgilidir. Testis torbaya ne kadar yakınsa, resen torbaya inme talihi da o kadar yüksektir. Altıncı aydan sonra testislerin torbaya inme bahtı çok azalır. Bir yaşından sonra ise bu baht yoktur.
İNMEMİŞ TESTİS ELE GELİR Mİ? EN ÇOK HANGİ TARAFTA OLUR?
İnmemiş testislerin yaklaşık %80’i ele gelir. %60-70’i tek tarafta olur. Daha çok sağda görülür.
TESTİS TORBADA DEĞİLSE NEREDE OLABİLİR?
Testislerden biri ya da ikisi torbada değilse aşağıdaki ihtimallerden biri kelam mevzusudur:
· Kasıkta olabilir (normal büyüklükte ya da küçük bir yapıda)
· Karında olabilir (normal büyüklükte ya da küçük bir yapıda)
· Kasık ya da karın dışında bir yerde olabilir (ektopik testis: karşı torbada, uylukta, makat çevresinde…)
· Hiç gelişmemiş olabilir ya da anne karnında iken küçülüp yok olabilir.
TORBADA OLMAYAN TESTİSİN HİÇ OLMAMA İHTİMALİ VAR MI?
Testisin karından torbaya iniş yolunun dışında bir yerde bulunmasına ektopik testis denir. Bu olağandışı yerleşimli testis kasıkta (inguinal bölgede), karşı torbada (skrotumda), makat çevresinde (perine), bacağın iç yüzünde (uylukta) ya da penisin ön tarafında olabilir.
İnmemiş testislerin yaklaşık %20’si ele gelmez (palpe edilemeyen testis). Testis ele gelmiyorsa olasılıklar: çok küçük olması (atrofik testis), karın içinde yahut kasıkta derinde olması ya da o tarafta hiç testis olmamasıdır.
TESTİS ELE GELMİYORSA ÖBÜR BİR RAHATSIZLIK DA ARANMALI MIDIR?
Testis ele gelmiyorsa, bilhassa de penis boyutları düzgün değilse, altta yatan sistemik hormonal bir rahatsızlık olup olmadığı –kromozom incelemesi dahil- araştırılmalı, bu sonuçlanana kadar sünnet de yapılmamalıdır. İnmemiş testisle birlikte, idrar çıkış deliğinin çok gerilerde olduğu durumlarda da misal nedenlerle inceleme yapılmalıdır.
İNMEMİŞ TESTİS GENETİK GEÇİŞLİ BİR RAHATSIZLIK MIDIR?
İnmemiş testisin oluşmasında çeşitli genetik ve çevresel faktörler tesirlidir. Fakat, bunun kesin nedenini açıklayacak yanlışsız bir moleküler ve genetik süreç şimdi bilinmemektedir. Prematürelik (erken doğum), düşük doğum tartısı, annede diabet (şeker hastalığı) olması, siyah ya da Hispanik ırk, ailede inmemiş testis hikayesi ve gebelikte çok kola alımı testisin geç inmesinde tesirli faktörler olarak ileri sürülür.
İNMEMİŞ TESTİS TEDAVİ EDİLMEZSE NE OLUR?
Günümüzde ekseriyetle kabul edilen görüşe nazaran, 1-2 yaş ortasında torbaya indirilmeyen testiste sperm hücrelerini taşıyan kanalların tıkanma riski çok yüksektir. Bu da ileride çocuk sahibi olma talihini azaltır.
İnmemiş testiste ileride 2-5 kat daha fazla kanser gelişme riski olduğu bildirilmiştir. Testisin erken indirilmesi bu riski -sıfıra düşürmese de- azaltır.
Ayrıca, inmemiş testisin damarlarının dönmesi (torsiyon) ve travmaya uğrama riskleri de inmiş olanlara nazaran daha yüksektir.
Sonuç olarak, 1 yaşına kadar resen torbaya inmemiş olan testisin 1 yaşından sonra gecikmeden indirilmesi gerekir. Amerika Birleşik Devletlerinde inmemiş testisin ameliyatı 6 ay-1 yaş ortasındadır.
İnmemiş testis hormon tedavisiyle de indirilmeye çalışılsa da, günümüz tıp bulgularına nazaran bunun yeri neredeyse kalmamıştır. En doğru tedavi seçimi, inmemiş testisin ameliyatla torbaya indirilmesidir. Ekseriyetle beraberinde bulunan kasık fıtığı da birebir anda onarılır.
DOĞUŞTA TORBADA OLAN BİR TESTİS SONRADAN ÜST KAÇABİLİR Mİ? ÖYLEYSE NE YAPMAK GEREKİR?
Doğuşta torbada olan bir testis sonradan çeşitli nedenlerle üste kaçabilir (edinsel kriptorşidizm). Bunun kesin nedeni bilinmemektedir. Utangaç (retraktil) testislerde bu risk daha fazladır. Bu nedenle utangaçlığı çok besbelli olan testisleri, hastanın özelliğine nazaran 6 ay-1 yıl aralıklarla tertipli takip etmek gerekir.
Ayrıca kasık bölgesindeki fıtık, hidrosel üzere kimi ameliyatlardan sonra da testis üst kaçabilir.
Hangi nedenle olursa olsun, testis torbaya hiç inmeyecek halde kasık bölgesine kaçmışsa ve daima kasıkta ise tartışmasız olarak ameliyatla torbaya indirilmelidir.
İNMEMİŞ TESTİS NE VAKİT TORBAYA İNDİRİLMELİDİR?
Doğuştan hiç inmemiş olan bir testis en geç 1 yaşına kadar tabiatıyla torbaya inmemişse, bir yaşını doldurmuş bir çocukta artık bekletilmeden cerrahi olarak indirilmelidir. Hatta günümüzde birçok yayın, 6 aydan sonra testisin zaten torbaya inme bahtı olmadığı için, 6 ayını geçmiş bir çocukta testisin bekletilmeden ameliyatla torbaya indirilmesi gerektiğini vurgular. Bu görüş artık klasik kitaplara da geçmiştir.
Çocukta tıpkı tarafta inmemiş testisle birlikte kasık fıtığı da varsa, kasık fıtığının boğulma tehlikesi her an var olduğu için, bebek 6 aylıktan da küçük olsa en kısa vakitte ameliyat edilmelidir.
Daha evvel torbada görülen, yani inmiş olan testis sonradan kasığa kaçmışsa buna asendan testis denir. Germ hücre sayısının azalmasından ötürü (kısırlık riski) bunların da inmemiş testis üzere kıymetlendirilmesi önerilir ve bekletilmeden cerrahi olarak torbaya indirilmelidir.
İNMEMİŞ TESTİSİ TORBAYA İNDİRMEK İÇİN İLAÇ TEDAVİSİNİN TESİRİ NASILDIR?
Yapılan araştırmalar göstermiştir ki, testisi torbaya indirmek için tek başına hormon tedavisinin tesiri ve faydası çok yetersizdir. Bu nedenle, vakit zaman uygulayanlar olsa da, hormon vererek testisi torbaya indirme yolu yıllardır rafa kaldırılmıştır ve benimsenmemektedir. İnmemiş testisi aşağı indirmek için değil fakat o testisin daha düzgün çalışması için ameliyattan evvel hormon verilmesi uygulamalar ortasındadır. Testisi torbaya indirmenin günümüzdeki en geçerli yolu ameliyattır.
TESTİSİN AMELİYATLA TORBAYA İNDİRİLMESİNİN RİSKLERİ NEDİR?
Unutulmamalıdır ki, her cerrahi sürecin bir riski vardır. Bu risklerin (komplikasyon) en hafifi ameliyat yerinde enfeksiyon gelişmesidir.
Her şeyden evvel, kasıkta bile olsa, her testisin torbaya sağlıklı bir biçimde indirileceğinin garantisi yoktur. Başarıyı belirleyen en değerli etkenlerden biri testisin damarlarının uzunluğudur. Kimi durumlarda karın içine uzatılan kesiyle testisin damarlarını özgürleştirmek gerekebilir (testisin ana damarı böbrek damarından geliyor). Ayrıyeten, testis karında ise, yeri ve uzaklığı nedeniyle o testisi sağlıklı olarak aşağı indirebilme başarısı biraz daha düşer. Bunlara ek olarak, ameliyatı yapacak cerrahın bu husustaki deneyimi ve titizliği başarıyı etkileyen en kıymetli faktörlerdendir.
İnmemiş testis ameliyatının en kıymetli komplikasyonlarından biri, -indirilse bile- testisin küçülüp atrofiye gitmesi, sonra da yok olmasıdır. Görünürde testisin damarlarında hiçbir yaralanma olmasa, damarlar gergin olmasa bile, ameliyattan sonra erken periyotta testisin damarlarında oluşabilecek bir spazm, buradan geçen kanın azalmasına ve testisin giderek küçülmesine, hatta yok olmasına sebep olabilir.
TESTİS İNDİRME AMELİYATI İÇİN NASIL BİR ANESTEZİ VERİLİR?
Çocukta bu türlü bir ameliyatın yapılabilmesi için genel anestezi dediğimiz, hastanın uyutulması dışında öteki bir deva yoktur. Husus hakkında bilgisi olmayan birçok kişi genel anesteziyi çok korkulacak bir formül zanneder. Halbuki, genel anestezi almasında sakınca olmayan sağlıklı bir çocuk için bu anestezi metodunun riski, emniyetli ellerde ve emniyetli bir sıhhat kurumunda hayati riski yok denecek kadar azdır. Hatta ben bunu yıllardır şu örnekle açıklarım: ülkemizde kara yolunda –hatta otoyolda bile- araçla gitmenin riski, genel anesteziden çok daha yüksektir.
UTANGAÇ TESTİS NEDİR? TESTİSİN TORBADA OLMAMASI HER VAKİT İNMEMİŞ TESTİS MİDİR?
Halk ortasında utangaç testis, tıpta ise retraktil testis denilen durum, torbadaki bir testisin vakit zaman üst kaçması ve torbada görülmemesidir. Bunun nedeni, kremaster ismi verilen kasın refleksinin faal olmasıdır. Kremaster kas refleksi nedeniyle testisin üst kaçması en çok 3-7 yaşlar ortasında görülür. Bazen ergenlik çağına kadar devam edebilir. Bu bir hastalık değildir. Olağanın farklı bir görünüşüdür.
Utangaç testis diyebilmemiz için, kasığa kaçmış olan testis elle çarçabuk torbaya indirilebilmeli, sonra bir müddet resen torbada (skrotumda) kalabilmelidir. Doğal bir olaydır. Testis çarçabuk skrotumun alt ucuna indirilebiliyorsa tedavi gerektirmez. Şayet bir testis hakikaten utangaç ise, utangaçlığının derecesi -az ya da çok- ne olursa olsun, rastgele bir tedavi gerekmez.
UTANGAÇ TESTİSE AMELİYAT GEREKİR Mİ?
Dikkatli bir muayene sırasında testis torbada bizatihi bir mühlet –örneğin 30 saniye kadar- durabiliyorsa o testisi ameliyat etmek gerekmez, sadece takip kafidir. Ben bunu şu örnekle açıklıyorum: Cücelik hastalıktır lakin kısa boyluluk hastalık değildir. Utangaç (retraktil) testis bir kısa boyluluktur, cücelik değildir. Bu nedenle de tedavi gereken bir durum değildir.
ULTRASONOGRAFİDE TESTİSİN KASIKTA OLMASI HER VAKİT İNMEDİĞİNİ Mİ GÖSTERİR?
Testisin torbada olup olmadığını değerlendirmenin yanlışsız sistemi muayenedir. Hususun uzmanı olan bir tabibin muayenesi temeldir. Utangaç testis bile ultrasonografi esnasında kasıkta olabilir. Hiçbir imaj formülü (ne USG ne de MR) testisin torbaya indirilip indirilemediğini, inince torbada durup durmadığını değerlendiremez. Bu nedenle inmemiş testis değerlendirmesi için evvel yapılması gereken dikkatli bir muayenedir. Şayet muayene ile testis ele gelmiyorsa, kasık bölgesinde derinde ya da küçük bir testis var mıdır diye ultrasonografi incelemesi faydalı olur.
UTANGAÇ TESTİS Mİ, DEĞİL Mİ? HANGİ DURUMDA AMELİYAT GEREKİR?
Dikkatli bir muayene ile testis kasıktan torbaya indirildiğinde torbada hiç duramıyor ve çabucak üst kaçıyorsa, bu durumda beklemenin manası yoktur ve ameliyatla indirilmesi gerekir.
Ancak, tekrar vurgulamak isterim ki, testis elle torbaya indirilebiliyor ve torbada bir mühlet (30 saniye kadar) tabiatıyla durabiliyorsa, sonra orta ara tekrar üst kaçsa bile ameliyat gerekmez. Bu husus -bilerek ya da bilmeyerek- en çok yapılan yanlışlardan biridir maalesef. Bu nedenle birçok çocuk gereksiz yere ameliyat edilmektedir. Bu türlü bir testisin 6 ay-1 yıl aralıklarla tekrar muayene edilerek takibi kafidir.
TESTİS HİÇ ELE GELMİYORSA NE MANAYA GELİR?
Torbada ya da kasıkta testis ele gelmiyorsa, karşı torbada (skrotum), uylukta ya da makat civarında (perineal bölge) olup olmadığı muayene ile değerlendirilmelidir (ektopik testis). Testis buralarda da yoksa ve ultrasonografi (USG) ile de kasık bölgesinde belirlenememişse, karın boşluğunda olabilir.
ELE GELEN BİR TESTİS YOKSA, KARINDA TESTİS OLUP OLMADIĞINI NASIL ANLARIZ
İnmemiş testis ele gelmiyorsa, öncelikle karında bu türlü bir testisin olup olmadığından emin olmamız gerekiyor. Bunun için manyetik rezonans görüntüleme (MR) dahil birçok imaj usulü vardır. Lakin bu tekniklerin hepsinin de kıymeti sonludur.
Görüntü usulleri fakat kasık bölgesinde (derinde olağan büyüklükte ya da yüzeysel olarak küçük bir yapıda) var olan bir testisi göstermekte faydalı olur. Bunun için de ultrasonografi (USG) yeterlidir.
Laparaskopi, hem karında testis olup olmadığını araştırmak hem de birebir anda tedavisini gerçekleştirmek açısından gereklidir.
KARINDA TESTİS VARLIĞINI NEDEN ARAŞTIRIYORUZ?
Karında testis varlığını araştırmanın iki değerli gayesi vardır:
1-Ele gelmeyen testis neredeyse araştırıp bulmak ve hakikat vakitte torbaya indirerek hem çocuk sahibi olma hem de erkeklik hormonu salgısı açısından işe yaramasını sağlamak.
2-İnmemiş testisin kanserleşme riskinin yüksek olduğunu biliyoruz. Gözle görünmeyen, elle muayene edilemeyen bir yerde bulunan testiste kanser geliştiği takdirde fark edilmesi çok geç olur. Hatta kanser bedene yayılacak kadar ilerlemiş olabilir. Karında olan bir testis torbaya indirilirse, onda gelişebilecek bir büyüme vb. değişiklik erkenden fark edilir. Bu nedenle, çocuk sahibi olma tarafından faydası kuşkulu bile olsa, karındaki bir testis –mümkünse- torbaya indirilmelidir.
TESTİS KARINDA İSE NE YAPMALI?
Karındaki bir testisin kesinlikle olağan yapıda olacağına dair garanti yoktur. Karındaki testis olağan büyüklükte olabileceği üzere, olağandan çok küçük, hatta işe yaramaz bir yapıda (atrofik) da olabilir. Bazen karında hiç testis bulunmayabilir.
LAPAROSKOPİ İLE KARINDA TESTİS ARAŞTIRILDIĞINDA İHTİMALLER NELERDİR?
Laparoskopi, karındaki testisin hem varlığını araştırmak hem de mümkünse bu testisi torbaya indirmek için faydalı ve gerekli bir sistemdir. Karında testis olup olmadığı araştırıldığında karşılaşılabilecek ihtimaller şunlar olabilir:
1. Karında olağan büyüklükte testis olabilir. Bu durumda;
o Testis kasık kanalına yakında ise tıpkı seansta torbaya indirilir.
o Kasık kanalından uzak olan testis iki seanslı bir operasyon planı ile torbaya indirilir. Birinci laparoskopi esnasında –tedavinin birinci basamağı olarak- testisin kimi damarları kesilir, diğer damarların daha da gelişmesi için vakit kazanılır, 3-6 ay sonra ikinci seans laparoskopi ile testis torbaya indirilir.
2. Testis olağandan küçük olabilir. İşe yaramayacak kadar küçük (atrofik) olan testis ekseriyetle birebir seansta çıkarılır.
3. Hiç testis dokusu bulunmayabilir.
SON SÖZ
