YARDIMCI ÜREME TEKNİKLERİ
1-Aşılama(intra uterin inseminasyon)
2-Tüp Bebek (klasik tüp bebek sistemi bugün artık terk edildi. İCSİ (mikroenjeksiyon) usulü dünyanın heryerinde kullanılmaktadır.
1-AŞILAMA (intra uterin inseminasyon)
Bu tedavide erkekte semen tahlilinde 10 milyon/ml civarında sperm ve % 14 civarında morfolojinin olağan olması gerekir.
Aşılama (IUI) Kimlere Yapılır?
Bayanda;
1- Hafif endometriozis
2- Açıklanamayan infertilite
3- Klomifen sitrat tedavisine yanıt vermeyen ve dışardan denetimli bir formda verilen FSH ile yapılan ovülasyon indiksiyonlarında aşılama ile yeterli karşılıklar alınmaktadır.
Aşılama Nasıl Yapılır? (İntra uterin inseminasyon)
Üstte açıklanan denetimli over hipersitimlasyonu ile 4 ila 5 adet bayanda yumurta büyüttükten sonra HCG 10000ünite intramusküler yapıldıktan 36 saat sonra aşılama yapılır. Erkekten meni (semen) alındıktan sonra önce 15 dakika dinlendirilir sonra semen 20 dakika konsantrasyon (gradient system) santrfüj 2000devir/dakika çevrildikten sonra üstte toplanan prostat sıvısı ve meyyit spermler alınır. Daha sonra HEPES solüsyonu ile 10 dakika tekrar 2000devir/dakika santrfüj edilir. Tabanda çökelen birinci kalite ve hareketli canlı spermler daha sonra jinekolojik masaya alınan bayana özel plastik ve steril inseminasyon kanülü ile uterus içerisine ultrason yardımı ile enjekte edilir. Hasta 15 dakika masada dinlendirilerek kaldırılır.
Bütün bunlara yanıt alınamayınca TÜP BEBEK sistemine başvurmaktayız. Tüp bebek uygulaması birinci kez 1978 yılında İngiltere’de başarıldı ve LUİSE BROWN’nın doğumu gerçekleştirildi. 1992 yılında Belçika’da mikroenjeksiyonun (İCSİ) bulunmasıyla azospermi üzere kısırlık hadiselerinin tedavisi mümkün oldu.
2-TÜP BEBEK
Üstte da açıkladığım üzere klasik tüp bebek (spermle bayan yumurtası ovumun yan yana bırakılması olarak açıklanan klasik tüp bebek muvaffakiyet bahtı düşük olduğu için 1992 yılında Belçika’da İCSİ (mikroenjeksiyon) formülü bulunduktan sonra ilerleyen yıllarda ve günümüzde büsbütün bu usul tüp bebek merkezlerinde uygulanmaktadır.
Mikroenjeksiyon (İCSİ) endikasyonları:
1- İleri derecede oligoastenoteratospermi (5milyon/ml den az morfoloji % 4 olağandan az hareketliliği % den az olanlar)
2- Azospermi (semen sıvısında hiç spermin olmayışı) PESA, MESA yahut TESE ile testislerden alınan spermler.
3- Bayanlarda tubal faktör.
4- Şiddetli endometriozis
5- Açıklanamayan infertilite
6- Tekrarlayan gebelik kayıpları (preinplanttasyon genetik teşhis gayesi ile)
7- Genetik hastalığı olanlar (PGD yapılmak maksadı ile)
8- HIV+ erkeklerde bayana bulaştırmamak için
9- Kanser tedavisi görenlerde oosit yahut embriyo dondurularak ileriki yıllarda gebelik isteyenlere mikroenjeksiyon tavsiye edilir.
MİKROENJEKSİYON SÜRECİNİN 5 AŞAMASI NEDİR?
1- HAZIRLIK
Biyokimyasal,serolojik, hormonal kan testleri.Görüntüleme testleri ve İnvaziv testler olarak gruplanabilir. Bunlardan kıymetli olan testler mensturasyonun 3üncü gününde yapılan, over rezerv testleri olan; FSH, E2 ve AFS (antral follikül sayımı) testleridir. Her overde beşden az antral folikülün görülmesi yahut FSHın 37 yaştan sonra 15 mİu üzerinde olması berbat over rezervidir. Bunun dışında tekrarlayan tüp bebek başarısızlıklarında, histeroskopi, laporoskopi üzere invaziv testlerde yapılabilir.
2- KOH ( DENETİMLİ OVARYAN HİPER SİTİMÜLASYON)
Burada; hastanın yaşı, daha evvelki uygulamalardaki muvaffakiyet durumu, over rezervi, beden kitle indeksi durumlarına nazaran, ilaç dozları ayarlanır. Bunlar uzun protokoller, antagonist protokolleri, kısa ve soft protokoller formunda olabilir. Uzun protokolde, bir evvelki siklusun 21inci günü hipofiz baskılanmaya başlanır. Menstrasyonun 3üncü gününde ise KOH başlanır. Bütün protokollerde hedef çok sayıda follikül gelişimini sağlamaktır. Takip; çoklukla USG, E2 ve bazen de progesteron denetimleri ile yapılır. İndiksiyon programı yaklaşık 10-12 gün sürer. Folliküllerin her gün 1-2 mm büyümesi E2 ninde hergün % 50 artışı çoklukla güzel bir multifolliküler gelişim için güzeldir. Yaklaşık 10-12 gün sonra en az 3 adet 17 mm follikül usg de görülünce, oosit maturasyonu için ( metafaz 2) 10 000 ünite HCG yapılır.
3- OPU (OOSİT PİCK UP) YUMURTA TOPLAMA İŞLEMİ
HCG uygulamasından 34 ila 36 saat sonra yumurta toplama süreci yapılır. Süreç ya propofol ile genel anesteziyle yahut dormicum ile lokal anestezi ile yapılabilir.
4- İCSİ (MİKROENJEKSİYON)
Opu süreci ile toplanan oositler 2 ila 4 saat dinlendirilir. Metafaz 2 ( olgun oositler); birebir gün sabah erkekten alınan spermlerle mikroenjeksiyon gerçekleştirilir. Mikromaniplatör ve mikroskop denetimi altında, spermin oositin zarı delinerek hücre sıvısına verilmesi sürecidir. Takipte birinci 24 saatte zigotun iki hücreye bölünmesi; 48inci saatte 4 hücre olması ve 72 saatte de 7-8 hücrenin olması düzgün ve simetri olması, fragmantasyonun çok az olması durumu, 1inci kalite embriyo olarak kıymetlendirilir.
5- EMBRİYO TRANSFERİ
Çoklukla OPU’dan 3 gün sonra yapılır. İstenen 7-8 hücreli uygun kaliteli embriyo transferidir. Hiçbir zorlama olmadan yapılan transfer tip 1 ve tip 2 olarak isimlendirilir. Muvaffakiyet talihi çok yüksektir. Güç transferde (tip 3 ve tip 4) muvaffakiyet bahtı daha düşüktür. Transferden 2 gün önce endometriumu hazırlamak için progestoron başlanır. Gebelik oluşmuşsa 10. gebelik haftasına kadar devam edilir. Embriyo transferinden 15 gün sonra, kanda BHCG bakılır.+ ise; 3 günde bir tekrar edilir. 15 gün sonrada usg ile bakılabilinir.
Ülkemizde, başarılı merkez ve kliniklerde 35 yaşın altında % 40-50 oranında siklus başına gebelik elde edilmektedir. 41-42 yaştan sonra % 15’e, 45 yaştan sonra % 3e düşmektedir.
MİKROENJEKSİYON KOMPLİKASYONLARI NELERDİR?
1- Çoğul gebelikler: Hem aile için hem de ülkemiz için önemli problemdir. Pramatür bakım servislerinin yetersiz olması sorunu uygunca artırmaktadır. Bunun için 1-Dondurma programlarının daha da uygunlaştırılması, 2-Tek embriyo transferi, 3- 5inci günde blastokist transferi bu probleme tahliller getirmeye başlamıştır.
2- Dış gebelik: İki kat artmıştır. Erken teşhisin yapılması, metotraksate isimli ilacın erken teşhiste faydası ve embriyo transferinde ise fundustan uzak transfer yapılması tahliller olabilir.
3- OHSS (Yumurtalıkların çok uyarılması sendromu): Hafifçe şiddetli hadiselere kadar değişir. Çok yakın takip gerekir. Şiddetli OHSS durumunda kesinlikle hastaneye yatırmak gerekebilir. OHSS’ nin engellenmesinde; 1-HCG dozunun azaltılması, 2-İVM (yumurtaların GV düzeyinde erken toplanması), 3-Siklus iptali, 4-Coasting üzere tedbirler sayılabilir.
TEKRARLAYAN TÜP BEBEK BAŞARISIZLIKLARINDA NELER YAPILABİLİR?
Hastanın bütün değerlendirmelerini baştan yine yapmak gerekir. 1-Uterus (rahim) içerisinde yapışıklık (sineşi), septum, supmiköz miyom, 4 cm üzerinde intramüral miyom, endimetrial polip mevcut ise histereskopi ve laparoskopi operasyonlarıyla düzeltilebilinir. 2-Ultrasonda gözüken tüplerdeki tıkanıklığa neden olan hidrosalpinxler hem toksik husus salgıladıkları için hemde mekanik tesir ile embriyoların implantasyonlarını (rahim içinde tutunabilmelerini) engelledikleri için bu tüpler laparoskopi operasyonu ile ya çıkartılabilir yahut bağlanabilir. 3-KOH (yumurta uyarıcı protokollarda değişiklikler yapılabilir. Long (uzun) agonist protokollar yerine kısa antagonist protokolleri denenebilir. 4-Kötü over rezervi olanlarda mikrodoz flare up protokolleri yerine latrezollu protokoller denenebilir. 5-Eğer bayanın yaşı 40’ın üzerinde ise ve berbat over rezervi varsa oosit donasyonu (yumurta bağışı) denenebilir. 6-IVM Uygulanması: Yumurtaların erken periyotta yani folliküllerin yaklaşık 13-14mm büyüklüğünde olduğu devirlerde (GV dönemlerinde) toplanması ve dışarıda olgunlaştırılması.
TEKRARLAYAN ERKEN GEBELİK KAYIPLARI (HABİTUAL ABORTUSLAR)
Son olarak birkaç cümle ile tekrarlayan erken gebelik kayıplarından bahsetmek isterim. Tekrarlayan erken gebelik kaybının tarifi: 3 yahut daha fazla 20nci haftadan evvel gebeliğin istem dışı sonlanmasıdır. Burada en sık görülen nedenler ileri anne yaşı ve azospermisi olan erkeklerdir. Bu hastalarda tavsiye edilen; kromozom anomalileri istikametinden tüp bebek programlarında 2nci ve 3üncü gün embriyolarda preimplantasyon genetik teşhis yaptırıp sağlam embriyonların transfer edilmesidir. Bir öteki değerli tekrarlayan erken gebelik kaybında kalıtımsal olarak pıhtılaşma (trombofili) meseleleridir. Fibrinojen, faktör 5, serum homosistein mutasyon testleri, antitrombün III, protein C, protein S testleri yapılıp rastgele bir anomallik bulunduğunda ortalama 2000 ila 4000ünite/gün cilt altı (S.C) heparin verilmelidir.
