Kriptorşidizm nedir?
Kriptorşidizm, inmemiş testisi belirten bir medikal tabirdir. Tipik olarak doğumdan sonra yapılan muayenede tespit edilir ya da doğumdan kısa bir müddet sonra yapılan genel muayene sırasında ortaya çıkar. Bir ya da her iki testisi de etkileyebilir. Fakat her ikisinin de inmemiş olduğu olaylar % 10 oranındadır. Prematüre doğan erkek bebeklerin yaklaşık % 30’unda ve olağan vakitte doğan erkek bebeklerin ise %3-5’inde görülür. Bebek yaklaşık üç aylık olduğunda testis tabiatıyla de inebilir. İnmemiş testisli bebeklerin yaklaşık % 1’inde, üç ay sonra testis hala inmemiş olarak kalır. Erkek fetüs anne karnında büyürken, testisler abdomen içinde oluşur. Testisler süreç içinde kademe evre aşağı iner ve skrotuma yerleşir. Bu keseler penisin gerisinde yer alır. Ekseriyetle bebek doğduğunda şayet bir ya da her iki testis de skrotuma yerleşmemişse, bebekte kriptorşidizm var demektir. Bu, ağrı veren bir durum değildir. Lakin birkaç ay boyunca dikkatle takip edilmeli ve kendi kendilerine inip inmedikleri tespit edilmelidir. Şayet inmezlerse, bebek tedavi edilmelidir.
Doğum sonrasındaki rutin muayenede doktor palpasyon ile bebeğin testislerinin yerinde olup olmadığını hissetmeye çalışır. Şayet testisler yerinde hissedilirse bu durumda palpabl denilir. Şayet bir ya da iki testis birden hissedilemiyorsa, abdomen içinde olma ihtimali vardır. Ya hissedilebilmek için fazla küçüktürler ya da yerlerinde değildirler. Testisin hiç oluşmamış olması çok nadiren görülür. Testis birebir vakitte retraktil de olabilir.
Retraktil testis, inmemiş testisten farklıdır ve inmemiş testis olarak kıymetlendirilmez. Retraktil testis bazen hissedilen, bazen de hissedilemeyen testis ile muhakkak olur. Çocuğunuzun testislerini denetim ederken, testisin banyo yapma vakti üzere kimi vakitlerde yerinde olduğunu hissedersiniz, başka vakitlerde da yerinde olduğunu hissedemezsiniz. Bu durum, testisi destekleyen kasların refleks kasılmalar sonucu orta sıra ve süreksiz olarak testisi tekrar abdomene ya da kasığa çekmesi ile muhakkak olur. Bu tip hadiselerde testis ergenlikte olağan olarak iner ve cerrahi müdahale gerekli değildir.
Kriptorşidizmin nedenleri tam olarak bilinmemektedir. Fakat, baba ya da erkek kardeş üzere yakın akrabalarda kriptorşidizm olması, prematüre doğum ya da düşük tartıda doğum üzere birtakım etkenler riski arttırmaktadır. Şayet bir bebeğin testisleri doğumdan birkaç ay sonra hala inmemişse, o vakit kesinlikle tedavi edilmelidir. İnmemiş testisin tespit edilmesinin pek çok yararı vardır: İleriki yaşantısında doğurganlık özelliğinin artması, testis kanseri muayenesinin daha kolay yapılması, testisin olmayışının yaratacağı görsel eksiklik sonucu ortaya çıkacak ruhsal sorunların ortadan kalkması.
Testislerin asıl vazifesi, erkeklik hormonlarının ve spermlerin üretimidir. Lakin bu üretimin gerçekleşebilmesi için beden ısısından daha düşük sıcaklığa muhtaçlık vardır. Bu nedenle sperm üretimi vücuda nazaran daha soğuk olan skrotumdaki testislerde gerçekleşir. Şayet kriptorşidizm tedavi edilmezse, çocuk ileriki yaşlarında kısır olacaktır, yani bir çocuk sahibi olamayacaktır. Doğal yollarla inmemiş olan ve tedavi edilmeyen testislerde kanser oluşma ihtimali çok yüksektir. Ayrıyeten testis skrotumdayken, kişinin kendisi ya da doktor tarafından muayene edilmesi daha kolaydır.
Erkek çocuklar, hissettikleri erkeklik konusunda hayli hassastırlar. İnmemiş testis skrotumun küçük, düz ve boş gözükmesine yol açar. Bu durumdaki çocuk bilhassa de adolesan ve delikanlılık yıllarında kendisi ve vücudu ile ilgili uygun hissetmez.
Kriptorşidizm tedavisinin emeli, bu hastalığı izleyen öteki potansiyel sorunların önlenmesidir. İnmemiş testisle en sık birlikte görülen sorunlar testis tümörleri, subfertilite, testis torsiyonu ve kasık fıtığıdır.
TESTİS KANSERİ
Çalışmalar, testis kanserinin inmemiş testisli erkeklerde olağan olanlara nazaran daha sık görüldüğünü göstermiştir. Testis tümörü olan ve tek taraflı inmemiş testisi olan hastaların %20’sinde tümör olağan halde inmiş testiste gözlenmektedir.
Kriptorşidizm ve testis kanseri, genetik testis anormalliklerinin açık bir göstergesi de olabilir. Bu nedenle inmemiş testiste gelişen bir testis kanseri, testis malpozisyonundan ötürü olmayabilir. Ayrıyeten orşiyopeksinin testis kanseri riskini artttırdığına dair de bir ispat yoktur.
İnmemiş testis sorunu olan erkeklerde sperm sayısı ve kalitesi düşüktür ve olağan inmiş testislere sahip erkeklere oranla daha düşük üreme oranına sahiptirler. Subfertilite riski iki taraflı inmemiş testis ve orşiyopeksi sırasındaki yüksek yaşla artar. Sperm oluşumunda bozulmalar, kısmen altta yatan genetik anormallikler nedeniyle de olabilir.
TESTİS TORSİYONU VE KASIK FITIĞI
Her ne kadar kâfi ispat olmasa da, inmemiş testisli hastalarda testis torsiyonu, olağan inmiş testisli hastalara nazaran daha yüksek oranda görülmektedir. İnmemiş tetsiste torsiyon oluşumu genelde bir testis tümörü varlığında gözlenir. Tahminen artan yük ve organın olağan ölçülerinin bozulması bu duruma sebep olmaktadır. İntra-abdominal testis torsiyonu akut abdomen olarak ortaya çıkabilir. Fizikî muayenede elle hissedilemeyen yani nonpalpabl testis, torsiyon tanısı için bir ipucu olabilir lakin torsiyon genelde yalnızca ayrıntılı karın muayenesinde artaya çıkmaktadır.
Pek çok inmemiş testis vakasında patent processus vaginalis eşlik eder. Şayet bariz bir fıtık kelam konusu ise, teşhis sırasında orşiyopeksi ile süratli bir fıtık tamiri de düşünülmelidir. Öbür türlü, fıtık orşiyopeksi sırasında da tedavi edilebilir
Görüntü ve Anatomi Pek çok inmemiş tetsis vakası doğumdan çabucak sonra belirli olur. Yenidoğan prematüre erkek bebeklerin 3 adedinden 1inde inmemiş testisi vardır. Bebek 3 aylık olduğunda insidans 1000de 8e düşer. Bu oran yetişkinliğe kadar değişmez. Beklemek yanlıştır çünkü inmemiş testis eğer 3 aya kadar inmezse, daha sonra nadiren iner. Ara sıra da, bebeklik periyodunda skrotal konumda olduğu tespit edilen testis “yükselir” ve inmemiş testis haline gelir. Doktorlar bunun birinci muayenede tespit edilemeyen birinmemiş testis olayı olduğunu belirtirse de, günümüzde testis yükselmesi tespit edilmiş bir fenomendir. Bu sorun nispeten büyük bebeklerde ve minik çocuklarda gözlenir. Lakin çok az rastlanan bir durumdur. Fiziksel ve cerrahi uygulamalar sonucundaki buldulara dayanarak inmemiş testis aşağıdaki formda sınıflandırılabilir: a) Gerçek inmemiş testis (normal iniş yolunda olan); b) Ektopik testis; c) Retraktil testis. Sendromik özelliklerin işeretlerini vurgulayan bir genel fizikî muayene, inmemiş testisin altta yatan sebepleri olan Prader-Willi, Kallmann’s yahut Laurence-Moon-Biedl üzere sendromları ortaya çıkartabilir. Cinsel organ hipospadias ya da belirsizlik için denetim edilmelidir. Hipospadias ve inmemiş testisin bir ortada olduğu hadiselerde genelllikle interseksüalite, bilhassa de gonadal disgenezi ve gerçek hermafroditizm eşlik eder. Bebeklerin ve küçük çocukların testis muayenesi iki elle yapılır. Bir el kalçadan başlar ve inguinal kanal boyunca nazikçe tarama yapar. Şayet gerekirse bu ele cerrahi kayganlaştırıcı ya da ılık sabunlu su sürülerek tarama kolaylaştırılabilir. Bu hareket sırasında gerçek inmemiş testis ya da ektopik testis parmakların altında yavaşça “belirginleşen” bir kabartı olarak hissedilecektir. Düşük ektopik ya da retraktil testis ise skrotuma “kaydığında” başka elle hissedilebilir hale gelir. Ektopik testis bırakıldığında çabucak skrotumdan çıkacaktır. Retraktil testis ise başka bir kremastrik refleks tarafından uyarılama kadar skrotumda kısa müddet olsa dahi kalacaktır. Yani çocuğun korkması ya da heyecanlanması üzere durumlarla yahut sıcaklık değişimleri ile testis skrotumdan çıkabilir yahut kısaca yerini değiştirebilir. Retraktil testisi olan çocuklar büyüdükçe takip edilmelidir. Birtakım durumlarda testis inebileceği üzere, bazen de inmeyeceği için tedavi edilmesi gerekebilir. Retraktil testis ile gerçek inmemiş testisin ayrımı kimi hadiselerde güç olabilir. Bu durumda bir çocuk ürolojisi uzmanı ile konsültasyon değerlidir. Durum, sabitlik ve inmemiş testisin olağan testise oranlanmış ölçüleri dikkate alınmalıdır. Şayet bir testis skrotum ya da inguinal kanalda ya da femoral bölge ya da perineum üzere ektopik bölgelerde el ile hissedilemiyorsa, nonpalpabl testis değerlendirmesine geçilmelidir. Bazen skrotumdaki doku da harikosel üzere hissedilebilir. İnmemiş testis tedavisi hormonal, cerrahi ya da ikisinin kombinasyonu formunda uygulanabilir. CERRAHİ TEDAVİ Ameliyat sonrası bakım oldukça kolaydır. Testisin skrotumdaki, yerinden çıkmasını önlemek için, bisiklete binmek üzere bacaklarını açıp oturacağı aktiviteler/oyunlardan 2 hafta mühlet ile kaçınılmalıdır. Ayrıyeten daha büyük çocuklarda da sportif faaliyetler kısıtlanmalıdır. Ameliyat sonrası erken devir muayenesinde (ameliyattan 1-2 hafta sonrası) tabip yaranın düzgünleşmesini kıymetlendirir ve dikişleri alır. Denetim muayenesi ameliyattan 3 ay sonra yapılır ve bu muayenede testisin yeri ve büyüklüğü denetim edilir. Orşiyopaksinin en dikkate kıymet testis atrofisidir. Testis damarlarının açılması ve/veya ameliyat sonrası şişlik ve inflammasyon iskemik hasara ve testis atrofisine neden olabilir. Öbür muhtemel komplikasyonlar ortasında testisin tekrar yükselmesi (bu durumda tekrar orşiyopeksi önerilebilir), enfeksiyon ve kanama sayılabilir. Orşiyopeksi, çocuk ürolojisi uzmanları tarafından gerçekleştirilmelidir. NONPALPABL TESTİS CERRAHİSİ Nonpalpabl testis cerrahisi hem tanısal hem de tedavi gayeli bir uygulamadır. Öncelikle bir testisin varlığının tespit edilmesi değerlidir. Şayet bir testisin var olmadığı kör sonlu testis damarları ile de cerrahi uygulamada belirlendi ise, cerrahi uygulama sonlandırılmalıdır. Bazen testis damarları abdominal, inguinal ya da skrotal testis kalıntılarına bağlanır. Bu kalıntılar da alınmalıdır. Fakat olayların neredeyse yarısında, ya alınması gereken ya da skrotuma indirilen abdominal testis tespit edilir. Nonpalpabl testis cerrahisinde iki yaklaşım bulunmaktadır: Kasıktan açık ve diyagnostik laparoskopik. Kasıktan açık cerrahi yaklaşımda kasık büsbütün incelenir. Şayet ilişki yapıları ya da testis kalıntıları var ise alınır ve operasyon sonlandırılır. Şayet kasık incelemesi sonucu negatif ise kesi genişletilir ve intra-abdominal testis tespiti için karınzarına girilir. Nonpalpabl testis için uygulanan ikinci cerrahi yaklaşım ise laparoskopiktir. Göbek deliğinden bir laparoskop ile giriş yapılır ve kasık halkaları ile processus vaginalis durumu incelenir. Wolffian yapıları ve testis damarları çarçabuk belirlenir. Kör sonlu sperm kanalları testisin olmadığını doğrular ve rastgele bir kasık kesisi yapılmadan operasyonun sonlandırılmasını sağlar. Şayet damarlar ve sperm kanalları internal halkadan çıkıyorsa, o vakit kasık incelemesi yapılabilir. Şayet intra-abdo0minal testis varlığı tespt edilirse, tabip en yanlışsız cerrahi yaklaşıma karar verecektir. AMELİYAT ÖNCESİ HAZIRLIK VE AMELİYAT SONRASI BİLGİLENDİRME Orşiyopaksi, genel anestezi altında gerçekleştirilir. Münasebetiyle ameliyat öncesi birkaç saat için belirtilen yiyecek ve içecek kısıtlamasına uymak değerlidir. Çocukların ameliyat öncesi gerilime girmemesi için aileler mevzu ile ilgili gerekli tüm bilgileri hekimlerine danışarak öğrenmeli ve hasebiyle öncelikle kendilerini daha sonra da çocuklarını rahatlatmalıdırlar. Ameliyat yapıldıktan sonra çocuk birebir gün meskenine gidebilir. Lakin süreç sırasında rastgele bir komplikasyon gelişirse, bir ya da birkaç gün hastanede kalınması gerekebilir. Ameliyat sırasında gelişebilecek komplikasyonlar, başka tüm ameliyatlardakine misal olarak; Ameliyat gününün sabahında hastaneye vardığınızda, ameliyathaneye geldiğinizi haber vermelisiniz. Kimi hastanelerde ameliyathane girmenize ve hatta çocuğunuz anestezi tesiri ile uyuyana kadar yanında kalmanıza müsaade verilebilir. Sürecin kendisi genelde 60 dakika kadar sürer. Hekiminiz sizin çocuğunuzla ilgili durumu sizinle paylaşacak ve bundan sonraki süreci de size aktaracaktır. Ancak yeniden de kimi olaylarda ameliyat başladıktan sonra testisin yeri ve durumu ile ilgili farklı durumlar da ortaya çıkabilmektedir. Şayet testis hissedilebiliyorsa ve skrotum yerine kasıkta ise, inguinal orşiyopeksi denilen tıpta bir operasyon gerçekleştirilebilir. Bu usul operasyonlarda cerrah skrotum ve kasığa iki küçük kesi açar ve testisi yerine yerleştirir. Ameliyat sırasında testise giden damarlarda fıtık varlığı da tespit edilebilir. Bu olaylarda, ileride büyüme ihtimaline karşı fıtık kapatılır. Daha sonra testis skrotuma alınır ve küçük dikişlerle yerine sabitlenir. Şayet testis hissedilemiyorsa, bir laparoskop kullanılarak bir ön süreç uygulanır ve testisin yeri tespit edilir ya da testisin varlığı doğrulanır. Laparoskop, ucunda kamera olan ince bir tüptür. Tabibin büyük kesiler yapmadan bedenin içini görmesini sağlar. Şayet testis bulunabilirse, süreç tedaviye döner ve cerrah ameliyata testisi skrotuma yerleştirerek devam eder. Ameliyat sonrasında, çocuğunuzun ameliyat bölgesini incelemeli ve enfeksiyon belirtileri var mı yok mu denetim etmelisiniz. Bu belirtiler artan kızarıklık, şişme ve sızıntı/akıntı formunda olabilir. Ayrıyeten çocuğun genital bölgesi en az 2 hafta boyunca her türlü yara, bere ve kazaya karşı korunmalıdır. Bu korunma müddetinde oyuncak cet binmek üzere aktiviteler de uygun değildir. İnmemiş testis problemi tedavi edilmiş bir şahısta testis kanseri oluşma riski, testisleri doğal yolla inmiş bir bireyinkinden daha yüksektir. İnmemiş testis tedavisi gören birisinin tüm hayatı boyunca sistemli olarak muayene olması gereklidir. Ek olarak, inmemiş testis cerrahisinde birtakım kan damarlarına da müdahale edilebilir. Vasektomi operasyonu testislere kan akışına tesir edebilir. Dolayısıyla inmemiş testis tedavisi gören şahısların, vasektomi öncesinde tabibine durumu aktarması kıymetlidir.Fiziksel Muayene
İnmemiş Testis Tedavisi
