Değişik etiyolojik faktörlere bağlı birçok bazal ganglion hastalığı parkinsonizm tablosuna neden olmaktadır. Parkinsonizm tablosunun temel özelliği hareketin yoksullaşmasıdır. Bu yoksullaşma hareket ölçüsünde azalma (hipokinezi), hareketlerde yavaşlama (bradikinezi), duraklama yahut hareketin yokluğu (akinezi) şeklinde olabilir. Kimi müellifler hipokineziyi hareketin amplitüdündeki azalmayı tanımlamak için de kullanırlar. Parkinsonizm teşhisinin dört major karakteristik özelliği:Tremor,Rijidite,Akinezi vePostural instabilitedir (TRAP). Bu nedenle parkinsonizm, genel manası ile bu dört major karakteristiközelliğin değişik kombinasyonlarda bulunduğu klinik sendroma verilen isimdir.
Parkinson hastalığı (PH) parkinsonizm sendromunun en sık görülen varyantı olup, hareket bozukluğu kümesi hastalıklar ortasında esansiyel tremordan sonra en sık görülen tablodur. Klinikopatolojik çalışmalar PH’nin tipik patolojik değişikliklerini en düzgün yansıtan klinik sendroma istirahat tremoru ve rijidite yahut bradikinezi ile birlikte asimetrik hastalık ve levodopayla besbelli düzgünleşme ve parkinsonzime neden olduğu bilinen öteki teşhislerin dışlanması ile ulaşıldığını göstermiştir. Son yıllarda PH kliniğine yolaçan çok sayıda spesifik gen mutasyonu [a-synuclein (SNCA geni), Parkin (PARK2 geni), leucine-rich repeat kinase 2 (LRRK2) geni gibi] saptanmıştır. Bu nedenle aslında PH denilen klinik tablonun da ortak özelliklere sahip pekçok değişik hastalıktan oluştuğu kabul edilmektedir. Bununla birlikte PH’lı hastaların %10’undan azı genetik mutasyona sahiptir. Genetik nedenlerin yanında, hem pür parkinsonizm hem de başka nörolojik defisitlerle birlikte olan birçok öbür hastalık da parkinsonizme yol açar.
Çok değişik hastalık tabloları PH’yı taklit edebilir ve teşhiste zorluklara yolaçabilir. Teşhiste en sık sorun olan hastalık kümesini “Parkinson-plus Sendromlar” ya da “Atipik Parkinsonien Hastalıklar” adı altında incelenen hastalıklar oluşturmaktadır. Bu küme içerisinde “Multipl Sistem Atrofi (MSA)”, “Progressif Supranükleer Palsi (PSP)”, “Kortikobazal Dejenerasyon (KBD)”, “Lewy cisimcikli demans (LCD)” tabloları görece sık görülmeleri nedeniyle değer taşımaktadır. PH’nın bu hastalıklar ile ayırıcı teşhisinde yararlanılan klinik özellikler aşağıda özetlenmiştir.
PARKİNSON HASTALIĞI AYIRICI TEŞHİSİNDE SORUN YARATAN KLİNİK TABLOLAR:
1.1.Progressif Supranükleer Palsi (PSP)
Steele-Richardson-Olszewski sendromu olarak da bilinen PSP, sporadik ve progressif bir nörodejeneratif hastalıktır. PSP en sık görülen ikinci atipik parkinsonizm formudur. PSP’yi karakterize eden temel bulguları vertikal supranükleer oftalmopleji, erken ve bariz postural instabilite, parkinsonizm, aksiyel rijidite, psödobulber palsi ve hafif demans oluşturur. PSP tipik olarak ömrün altıncı yedinci dekadlarında, ekseriyetle yürüyüş, istikrar bozukluğu ve bunlara bağlı düşmeler ile başlar. Kognitif bozukluk sıktır ve çoğunlukla frontal-subkortikal formdadır. Bu nedenle dikkat, yürütücü fonksiyon bozukluğu ve ipucundan yararlanılan bellek kusuru hakim bulgulardır. Proksimallerde distallerden daha besbelli simetrik akinezi ve rijidite, göz hareket kısıtlılığı, retrokollis üzere olağandışı boyun postürü, levodopaya karşılık olmaması ya da çok az karşılığın olması, erken periyotta disfaji, dizartri ve kognitif etkilenme bulgularının bulunması hastalığı destekleyen kriterlerdir. PSP süratli progresif bir seyir gösterir.
1.2.Multipl Sistem Atrofi (MSA)
Multipl sistem atrofi (MSA) parkinsonizm yanında otonomik, serebellar ve kortikospinal bulguların bir yahut birkaçının birlikte görüldüğü klinik tablodur. Çoklukla 6. dekatta başlayan bu sporadik nörodejeneratif bozukluğun bilhassa erken devirde PH’dan ayırt edilmesi güç olabilir. Günümüzde MSA tabloları baskın klinik belirtiye nazaran iki ana kategoriye ayrılmıştır. Olguların birçoklarında (%80) parkinsonizm bulguları baskındır ve evvelden striatonigral dejenerasyon olarak sınıflanan bu küme artık MSA-P olarak isimlendirilmektedir. MSA-P’li hastalarda parkinsonizm tablosunda çoklukla progresif akinezi ve rijidite baskındır. Erken periyotta parkinson hastalığından ayırt etmek epey zordur. Lakin klasik istirahat tremoru ya çok azdır ya da hiç yoktur.Bu hastaların %30 unda başlangıçta levodopaya bağlı kısmi düzelmeler görülebilirken uzun periyotta yanıtsızlık %90’a kadar çıkmaktadır. Asıl patoloji striatonigral sistemdedir. MSA’lı olguların %20’sinde ise serebellar bulgular baskın olup, evvelce olivopontoserebellar atrofi olarak bilinen bu küme da MSA-C olarak sınıflanmaktadır. MSA-C’li hastalarda asıl dejenerasyon pons ve serebellar yerleşimlidir. Serebellar disfonksiyon semptomları olarak ataksi, entansiyonel tremor ve nistagmus görülebilmektedir. MSA-P ve MSA-C’nin her ikisinde de ortostatik hipotansiyon, empotans, üriner inkontinans yahut retansiyon üzere otonomik disfonksiyon bulguları vardır. Bu nedenle evvelce Shy-Drager sendromu olarak sınıflanan otonom tutuluşun baskın olduğu MSA formunu başka olarak sınıflandırmanın çok mana tabir etmediği düşünülmektedir. MSA olgularında ağır demansiyel tablo pek görülmez ve hatta dışlama kriteri olarak bile kabul edilebilir. Üst motor nöron bulguları, teneffüs sorunları ve parkinsonizm bulgularının birlikte olması yüksek oranda MSA’yı düşündürmektedir. MSA’ların klinik teşhisleri anamnez ve fizik muayene bulguları ile konulabilir. Levodopaya bariz bir karşılığın elde edilemediği parkinsonizm tablosu ile birlikte serebellar bulgular, erken periyotta besbelli otonomik disfonksiyon ya da bulber etkilenme bulgularının saptanması ve bunlara eşlik eden demansın olmaması büyük oranda MSA teşhisini desteklemektedir.
1.3.Kortikobazal Dejenerasyon (KBD)
KBD başlangıcı klinik olarak heterojen olmakla birlikte tipik klinik tablo levodopaya cevapsız ve asimetrik başlangıçlı akinetik rijid sendrom ile apraksi, distoni, myoklonus, kortikal duyu bozukluğu ve yabancı ekstremite sendromu üzere bulguları içerir. Ortalama başlangıç yaşı 60-64 ortasındadır. En sık görülen formu baskın olarak bir motor hastalıktır lakin hastalar primer progresif afazi ile de başvurabilirler ve küresel demans geliştirebilirler. Hastaların yarısından fazlasında afazi görülmektedir. Erken periyotta bariz derecede asimetrik rijidite ile bir arada akinetik parkinsonizm ve birebir tarafta apraksi ve distoninin varlığı KBD’yi akla getirmelidir. Yabanci ekstremite sendromu özgün bir bulgu olmasına karşın görece daha ileri evrelerde ortaya çıkmaktadır. El ve kolda distonik postür hastaların yarısında ortaya çıkabilir. Tremor yaygın değildir, şayet tremor varsa bile bu istirahatte düzelen aksiyon tremoru halindedir. Apati, toplumsal çekingenlik, olağandışı davranışlar, seksüel istekte artma ve irritabilite üzere frontal lop tipi davranış değişiklikleri %30-50 oranında bulunmaktadır. Hem vertikal hem de horizontal göz hareketlerini eşit oranda etkileyen göz hareket kısıtlılıkları saptanabilir. KBD hastalarının beyin görüntülemelerinde klinik tutuluş ile uyumlu asimetrik sylvian ve interhemisferik fissürlerin genişlemesi ve frontal, temporal ve parietal sulkusların dilatasyonu ile giden sıklıkla fokal kortikal atrofi vardır. Prognoz ilerleyicidir.
1.4.Lewy Cisimcikli Demans (LCD)
Lewy cisimcikli demans (LCD), Alzheimer hastalığının akabinde en sık görülen ikinci dejeneratif demanstır. Bilhassa, dalgalanma gösteren kognitif bozukluk, dikkat ve vizuospasyal yeteneklerin baskın bozukluğu, görsel halüsinasyonlar ve parkinsonizmle şekillenen progresif bir demanstır. Parkinson hastalarının büyük kısmında hastalığın bilhassa geç periyotlarında Parkinson hastalığı demansı (PHD) olarak isimlendirilen demans ortaya çıkmaktadır. Fakat demansın birinci gösterim özelliği olduğu ya da parkinsonizmi takiben birinci bir yıl içinde ortaya çıktığı durum LCD olarak kabul edilmektedir. PHD’de ve LCD’de benzeri özellikler görülebilir. Fakat LCD’de ekstrapiramidal semptomların dağılımında aksiyal tutulumun daha besbelli olması buna karşı daha az tremorun görülmesi ayırt edici olabilir. Daha da kıymetlisi bu iki hastalıkta hastalık semptomlarının zamansal gelişimindeki farklılıklardır. Lewy cisimcikli demansta en değerli üç klinik bulgu dalgalanma gösteren kognitif performans, vizüel halisünasyonlar ve parkinsonizm bulgularıdır. Bu hastaların dopaminerjik tedaviye toleransları daha düşüktür. Düşük dozlardaki dopaminerjik tedaviler bile psikotik semptomların ortaya çıkmasına neden olabilir.
1.5.Kromozom 17 ile irtibatlı Parkinsonizm ve Frontotemporal Dejenerasyon (FTDP-17)
Frontotemporal dejenerasyon davranışsal değişiklikler ve frontal lob disfonksiyonunun nöropsikolojik ispatı ile karakterize bir küme hastalıktır. FTDP-17 kliniğinde disinhibisyon, apati, yargılama bozukluğu, kompulsif davranışlar, agresyon, hiperoralite üzere bariz davranış değişikliği ile bulgu veren demans ve parkinsonizm bulunur.
