Açık teknikte bile direk görüşe karşın bazen skar dokusunu kıkırdak dokudan ayırmak sıkıntı olabilmektedir.
İkincil cerrahilerde hastaların sıklıkla düzelmesini istediği durum; daha evvelki cerrahiler sonrasında gelişen ya da mevcut olan ancak cerrahi sonrası geçmeyen burun tıkanıklığı şikayetleridir. Bu küme hastalarda evvelki cerrahi teşebbüslere bağlı olarak çok küçültme, burun dayanak sistemlerinin çökmesi, zayıflaması durumu oluşmuş olabilir. Ameliyat sonrası tıkanıklıkların en değerli sebepleri; burun yan duvarında çökme, orta kubbe bölgesinde çökme, orta bölme eğriliğinin yetersiz düzeltilmesidir.
Dışarıdan görülen muhakkak kozmetik bozukluklar çoğunlukla içerideki bozukluğa işaret ve eşlik eder. Orta kubbe bölgesinin dar olması, burun sırtı kemik-kıkırdak bileşkesinde zıt V deformitesi, yeniden burun sırtı ve yan duvar kıkırdaklarında iki parmakla sıkıştırılmış üzere imaj veren “pinch deformitesi” bunlar ortasında sayılabilir. Burun uç kısmı yan kıkırdaklarından(alt lateral) gerekenden fazla almaktan kaçınmak, alar taban ve tip(burun tabanı ve ucu) bölgesini sağlamlaştırmak, orta kubbe bölgesini yine oluşturmak üstte bahsedilen olumsuz sonuçlardan kaçınmak için gerekli anahtar yaklaşımlardır.
İkincil cerrahilerin zorluklarından en değerlisi septal kıkırdağın(burun orta bölmesi kıkırdağı) kesim alınacak yeterlilikte olmamasıdır. Orta bölme cerrahilerinde bazen birinci ameliyatlarda yalnızca orada kalması zarurî olan ölçü kadar kıkırdak bırakılmak zorunda kalınabilir(L-strut). Bu türlü durumlarda öteki alanlardan kıkırdak kesim alınması gerekir. Bu alanlar kulak yada kaburga kıkırdağıdır. Kulak ardına yada önüne yapılan bir kesiyle kulak sayvanından kıkırdak kesim alınır. Lakin kulaktan alınan kıkırdak hem ölçü olarak sonludur hem de form açısından bazen uygun olmayabilir. Bu durumlarda kaburga kıkırdağı yeterli bir seçenektir. Kaburga kıkırdağı hem ölçü olarak kafidir hem de istenildiği üzere şekillendirilebilir. Kaburga kıkırdağı 7,8 ve 9. kaburganın kıkırdak kısmından alınır. Alınacak kaburganın üzerindeki cilde 3-5 cm’ lik bir kesi yapılarak alınır. Sağ taraftaki kaburgalardan alınır. Kaburga kıkırdağı çeşitli tekniklerle istenen boyut, incelik ve halde kesilerek muhtaçlığa nazaran kullanılır.
İkincil cerrahilerde sorunlu alanlar ekseriyetle nazal tip(burun ucu), burun üst kıkırdakları ve burun sırtı orta kubbe(middle vault) bölgesidir. Birinci cerrahide burun tabanı gereğince desteklenmezse burun ucunda güçsüzlük oluşabilir. Bu durum burun ucunda düşme, burun ucu projeksiyonun az olduğu burun ile üst dudak arası açıda azlık ile kendini gösterebilir. Birtakım durumlarda orta bölmenin ön ucundan kesim çıkarılması ve burun ucu yan kıkırdaklarda oluşan skar sonucu oluşan retraksiyonlar ile burun ucunun olağandan fazla kalkması sonucu da oluşabilir. Bu durumlarda düzeltici teknik geride kalan kıkırdakların durumuna nazaran planlanır. Genelde burun ucu alt yan kıkırdakları zayıflamış ve gerginliğini kaybetmiş olarak bulunur. Evvelki cerrahilerde burun orta bölmesi alt ucunun gereğinden fazla kısaltılması durumlarında bu bölgeye extension(uzatıcı) greftler(parçalar) konularak hem burun tabanının sağlamlaştırılması hem de burun ucu düşüklüğünün giderilmesi mümkündür. Daha ileri burun ucu düşüklüğü olan durumlarda kaburga kıkırdağından alınan modüllerle kolumellar strut (orta bölmenin en ucundaki kıkırdakların ortasına yerleştirilen bir nevi direk fonksiyonu gören greft) konularak hem düşüklük giderilebilir hem de projeksiyon arttırılabilir.
Burun ucu halini belirleyen burun alt lateral kıkırdağının intermediate ve medial bacaklarının boyutu, hali ve pozisyonlarıdır. Asimetriler, çukurlar, bulbozite ve öteki form bozuklukları daha evvelki cerrahiye bağlı oluşabilir. Çoğunlukla kıkırdaklar hasarlanmıştır ve yine şekillendirilmiş kıkırdaklar burun ucu takviyesini sağlamaktan mahrumdur. Kalın derili hastalarda güçlü bir burun ucu iskeleti oluşturulmalıdır ki bunun yumuşak doku aracılığı ile cilde yansıması net olabilsin. Bu durumda istenen augmentasyona ve hale uygun shield(kalkan grefti) kullanılabilir. Kalkan greftin üst bitim hududuna konulacak bir cap yada butress geft ile iki greft ortasındaki geçiş yumuşatılarak dışarıdan burun ucu ile burun sırtı ortasındaki açıda istenilen hale ulaşılabilir. Burun alt ucu yan duvarını oluşturan kıkırdak kısma şayet zayıflık, çökme ve çukurluk varsa üzerine lateral crural greft konulabilir.
Burun ucu yan duvarındaki kıkırdakdan evvelki cerrahilerde fazla alınması bu kısımdaki darlık ve çökmenin ana sebeplerindendir. Uzun, dar burunlu hastalarda ve evvelce supraalar bölgesi çıkıntılı olan hastalarda bu komplikasyon daha sıklıkla görülür. Bu durum derin nefes almada burun yan kanatlarında çökme biçiminde gösterebilir. Bu durumun düzeltilmesinde alar batten greft kullanılır. Yan duvarda en fazla güçşüzlüğün, çökmenin olduğu bölgeye konulan kesim ile bu olumsuzluk giderilir. Bu konulan kesimin burun deliği genişliğini olumsuz etkilememesi ve yerinden kaymaması için bazen yan lateral kıkırdağa dikilmesi gerekebilir. Burun ucu yan duvarındaki güçsüzlük hal ve ölçüsüne bağlı olarak bu greft(parça) uygun durum ve halde yerleştirilip sabitlenir. Burun ucu yan duvarının ameliyat sonrası devirde orta hatta tekrar yaklaşıp darlık oluşturmaması için çeşitli müddetlerde, akşam yatarken kullanılan burun içi stentler(çeşitli boyutlarda, yumuşak gereçten yapılmış burun deliği biçiminde aparatlar) kullanılabilir.
Öbür olumsuz sonuçlar (burun ucun yan duvarı alt sınırı) ile ilgili olumsuz durumlarda kıkırdakların fazla çıkarılmış olmasına ya da güçsüzleşmesine bağlı olarak oluşabilir. Sefalik trimin(burun ucu yan kıkırdağın üst kısmından kesim çıkarılması) fazla yapılması alar rim sınırında çekilmeye neden olabilir yada burun orta bölmesinin yandan görünürlüğünü(columellar show) arttırabilir. Yeniden bu bölgenin zayıflamış olması burada çentiklenme, çökme ve alttan bakıldığında görülen burunun üçgen yapısının bozulmasına neden olabilir. Alar rim hududuna konulan greftler dar 2-3×5-8 mm’lik kıkırdak kesimleridir. Oluşturulan cebe yerleştirilirler. Gerekirse shield grefte yada yumuşak dokuya dikişle sabitlenirler. Bu alttan bakışta üçgen imgeye katkıda bulunur. İleri derecede alar retraksiyonlarda kompozit(kıkırdak ve cillten oluşan) greftler ile alar rim bölgesinde uzatma sağlanabilir.
Üst lateral kıkırdak alt ucunda ve internal valvde çökme, iki parmakla sıkılmış üzere görünen burun sırtı(pinched nose), aksi V deformitesi orta kubbenin horizontal(yatay) kısmının sağlamlığının bozulması sonucu oluşur. Birincil cerrahilerde olduğu üzere spreader greftlerin konulması ikincil cerrahilerde de orta kubbenin simetri ve desteğinin sağlanması için en uygun seçenektir. Yalnız ikincil cerrahilerde bu konulan kesimin daha büyük ve çok sayıda olması gerekebilir.
Kemik kubbe kısmında bir evvelki cerrahiye bağlı asimetri ve düzensizlikler gözlenebilir. Bunlar genelde eşit yapılamayan osteotomi ve yetersiz yine konumlandırmaya bağlı oluşurlar. Şayet lateral osteotomiler ve orta hatta yaklaştırma yapılmadan burun sırtındaki çıkıntının(hump,hörgüç) düzleştirmesi yapılırsa “open roof”(açık çatı) deformitesi oluşabilir. Bu aksilikler osteotomiler tekrar yapılıp kemiklerin yeni yerine getirilmesi ile çözülür. Şayet burun sırtında düzensizlikler varsa bununla birlikte bu düzensizlikler düzeltilir. Şayet burun sırtı çok düşükse bu bölgeye ve radix bölgesine greft (parça) konularak yükseltilmeye çalışılır. Daralmış burun kemiklerini düzeltmek biraz daha güç bir durumdur. Bu durumda osteotomiler tekrar yapılarak kemik yapılar orta çizgiden uzaklaştırılır ve tekrar orta hatta gelmemeleri için burun içi stent (aparatlar)kullanılır.
